Тактика в остром периоде кровоизлияния

 

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинических признаков САК и подозрении на разрыв аневризмы помимо общеклинического и неврологического исследований проводят:
1) оценку тяжести состояния пациента по шкалам Hunt – Hess
2) КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по шкале C.Fisher
3) церебральную ангиографию для определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы
4) МРТ головного мозга целесообразно проводить спустя 4–7 дней после САК (лучше через 2–3 недели и у больных с множественными аневризмами для определения разорвавшейся, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у пациентов поступающих для обследования в отдаленном периоде САК)
5) ЭЭГ с оценкой типа изменений ЭЭГ,
6) транскраниальную допплерографию

Выбор метода лечения церебральных аневризм

Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного.
Эндоваскулярное лечение аневризм

Применение внутрисосудистого метода лечения может иметь приоритет в случаях:

—аневризм труднодоступной для микрохирургического вмешательства локализации (кавернозного отдела внутренней сонной артерии — ВСА, параклиноидной локализации, вертебробазилярного бассейна);

— у лиц пожилого возраста (старше 75 лет);

— у больных, находящихся в тяжелом состоянии (III—IV степень по Hunt—Hess);

— при фузиформных и расслаивающихся аневризмах.

— если клипировать аневризму в ходе открытой операции не удалось;

— если хирург прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.

 

Прямые хирургические вмешательства у пациентов с разрывами церебральных аневризм

На выбор тактики хирургического лечения пациентов с аневризмами (сроков и объема операции) оказывает влияние ряд факторов, среди которых ведущими являются:

• Риск повторного кровотечения из аневризмы.

• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия.

• Внутримозговые гематомы (ВМГ).

• Сосудистый спазм.

• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).
Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме

Аргументы для проведения операций в остром периоде САК:

• Успешное проведение операции устраняет риск повторного кровотечения, которое наиболее часто происходит в течение первых 14 сут. после САК.

• После клипирования аневризмы облегчается лечение сосудистого спазма, так как имеется возможность проведения гипердинамической терапии без риска повторного разрыва аневризмы.

• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.

 

Гидроцефальный синдром при разрыве аневризмы.

 

Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия (ГЦФ) после нетравматических субарахноидальных кровоизлияний характеризуется активным прогрессирующим избыточным накоплением ЦСЖ в ликворных пространствах, обусловленным нарушениями ее резорбции, и проявляется морфологически — увеличением желудочков мозга с перивентрикулярным лейкоареозом и сужением субарахноидальных пространств, а клинически — развитием триады симптомов (триады Хакима-Адамса) в виде нарушений походки, деменции и недержания мочи.

Формирование гидроцефалии приводит к грубой инвалидизации больных, их трудовой и социальной дезадаптации, существенно не влияя на частоту летальных исходов после субарахноидальных кровоизлияний. Своевременная диагностика хронической дизрезорбтивной гидроцефалии и адекватная ее хирургическая коррекция способствуют практически во всех случаях добиться выздоровления пациентов, либо улучшить качество их жизни.