Роды при плоских тазах

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Роды у женщин с узким тазом часто сопровождаются различными осложнениями, при которых требуется оперативное родоразрешение. Акушерка под руководством врача ведет тщательное наблюдение за роженицей и принимает роды, если они заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов при узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации, в связи с чем необходимо знать особенности течения и биомеханизма родов при аномалиях таза.

Клиническое течение первого периода родов при всех формах узких тазов имеет следующие особенности:

• головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Может возникнуть раннее излитие вод, что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода. Если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края маточного зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов;

• в связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию маточного зева, в результате чего может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил;

• замедленное раскрытие зева после излития вод является причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы, при этом может возникать хориоамнионит в родах;

• головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря - на головке образуется большая родовая опухоль. Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость заходит на другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Роды при поперечносуженном тазе.

Часто наблюдается косое асинклитическое вставление головки, при выраженном сужении – высокое прямое стояние стреловидного шва. Наиболее неблагоприятным является высокое прямое стояние стреловидного шва при заднем виде затылочного предлежания. В таких случаях с целью уменьшения травматизма матери и плода роды лучше закончить операцией кесарева сечения.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Роды при плоских тазах

При плоскорахитическом тазе роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными, «штурмовыми», в результате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и родовой травмы плода.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть это препятствие.

Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередкими осложнениями являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки.

Прогноз для плода неблагоприятный. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей.

Роды при общеравномерносуженном тазе затяжные из-задлительного стояния головки во входе в таз малым сегментом. В результате образуется значительная родовая опухоль на головке плода в области малого родничка.

При узком тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновения головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит.

Максимальное сгибание головки при общеравномерносуженном тазе

Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, а поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Этот момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Родившаяся головка имеет резко выраженную долихоцефалическую форму вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.

NB!

Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активно-выжидательный.

Ведение первого периода. Акушерка должна особенно внимательно следить за состоянием матери и плода, рекомендовать роженице соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода. Большое внимание должно быть уделено тщательному обезболиванию родов и профилактике гипоксии плода. В конце I периода и на протяжении всего II периода родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода размерам таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза. При отсутствии функциональной неполноценности таза, при ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12—15 кап/мин).

При ведении родов у женщин с узким тазом акушерка внимательно оценивает родовую деятельность клинически и по данным монитора. Следит за формой матки (при перерастяжении нижнего сегмента матка приобретает форму «песочных часов»), за мочеиспусканием (при затрудненном мочеиспускании или гематурии немедленно ставит в известность врача). Акушерка наблюдает за предлежащей частью: находится ли она над входом или постепенно опускается в полость малого таза. При появлении симптомов несоответствия размеров головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. Из-за высокой травматичности вакуум-экстракция и акушерские щипцы при узком тазе не применяются.

Течение второго периода родов при сужении таза имеет следующие особенности:

• движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода;

• затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и физическому утомлению ее, и на этом фоне в периоде изгнания может развиться вторичная родовая слабость;

• при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем повести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;

• если наблюдается сильная родовая деятельность, может произойти расхождение костей лонного сочленения, разрыв шейки матки и промежности;

• в некоторых случаях роды осложняются бурной родовой деятельностью и даже тетанией матки. В результате чрезмерно сильной родовой деятельности может произойти разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода;

• при затяжном течении родов и длительном безводном промежутке возможна восходящая инфекция (хорионамнионит в родах).