С нарушением мочеиспускания

Ряд заболеваний головного и спинного мозга сопровождается нарушением функций тазовых органов.

При задержке мочи в острой фазе неврологических заболеваний часто прибегают к постоянной катетеризации. При установке катетера во избежание инфицирования мочевого пузыря необходимо строго соблюдать правила асептики. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают антисептическим раствором. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. При спазме, препятствующем установке катетера, следует переждать, а не «идти напролом». Мочу нужно спускать медленно, так как быстрое опорожнение мочевого пузыря иногда может вызвать сильное кровотечение, связанное с резким падением давления мочи в пузыре. У мужчин можно использовать обычный прямой катетер, который закрепляют лейкопластырем на головке полового члена. Кроме того, чтобы катетер сильно не перегнулся в месте соединения полового члена и мошонки и не вызвал там некроз от сдавления, у мужчин его следует также прикрепить к животу. У женщин приходится применять катетер Фолея баллонного типа, так как у них трудно фиксировать прямой катетер. Стандартные резиновые катетеры следует менять каждые 7— 10 сут. Катетер следует присоединить к закрытой дренажной системе, при этом резервуар для мочи нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен обратный заброс мочи). Иногда в резервуар добавляют дезинфицирующее вещество.

При наличии постоянного катетера вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками.                                                                                                                     Промывание мочевого пузыря проводят ежедневно с помощью специального двухпросветного катетера объемом жидкости, равным функциональной емкости мочевого пузыря. Применяется также система Монро. Для промывания используют 2 % раствор борной кислоты, раствор перманганата калия (1: 2000). У ходячих больных при прекращении промывания входную трубку пережимают. После извлечения катетера отверстие мочеиспускательного канала смазывают раствором антисептика.

Отток мочи можно улучшить с помощью ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки), частой смены положения тела, приподнимания головной части кровати. Прием большого количества жидкости позволяет поддерживать мочу разведенной и уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования, который у больных, прикованных к постели, повышается. В отсутствие противопоказаний всем больным с постоянным катетером рекомендуют ежедневно употреблять 3—4 л жидкости. Но при этом необходимо следить за водным балансом, оценивая объем принимаемой и выделяемой жидкости.

Подкисление мочи препятствует инфицированию и осаждению минеральных солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера. Для этого можно использовать клюквенный сок (250 мл 3 раза в день) или аскорбиновую кислоту (250 мг внутрь 4 раза в день).

У больных с постоянным катетером обычно возникает асимптомная бактериурия. Для того чтобы поддерживать ее на достаточно низком уровне, внутрь назначают антибактериальные средства (метенамин, фурадонин). При появлении признаков инфекции (в первую очередь лихорадки) производят замену катетера и проводят более активную антибактериальную терапию.

Со временем постоянную катетеризацию заменяют более безопасной периодической. При недержании мочи, возникающем вследствие гиперрефлекторного мочевого пузыря или в период разрешения спинального шока после острого повреждения спинного мозга, лечение начинают с периодической катетеризации. Поскольку ощущение наполнения мочевого

пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Как только у больного появится самостоятельное мочеиспускание, катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. Если необходимость в периодической катетеризации сохраняется длительное время, то ее может выполнять сам больной. Больной должен постоянно носить катетер с собой. Однако самостоятельная катетеризация не всегда возможна, особенно у пациентов с выраженной атаксией, парезом верхних конечностей, спастичностью приводящих мышц бедра или деменцией. При появлении клинических признаков мочевой инфекции назначают антибактериальные препараты и вводят постоянный катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции.

Одновременно больного обучают рефлекторно опорожнять мочевой пузырь и определять степень его наполнения. Вначале больной пытается опорожнить мочевой пузырь каждые 2—3 ч, затем интервалы между мочеиспусканиями удлиняются. Для инициации мочеиспускательного рефлекса у больных с полным выпадением чувствительности нижней половины тела можно использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, постукивание по области пузыря, пальпация прямой кишки и др. Внешнее давление на мочевой пузырь (прием Креде) в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (т.е. менее 100 мл, или менее 15 % от объема выделенной мочи). При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет. Для стимулирования функции детрузора назначают холиномиметики (например, прозерин).

При задержке мочи может применяться ручное вьдавливание мочи из мочевого пузыря. Методика этой процедуры заключается в том, что медицинская сестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере вытекания мочи, не отрывая кулак и не уменьшая усилий, медицинская сестра, продолжая надавливать на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной поверхностью кулака. При непрерывном надавливании кулаком моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Выдавливание мочи производится регулярно 2—3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита, повреждения тазовых органов и костей таза ручное выдавливание мочи производить нельзя.

При тяжелых повреждениях спинного мозга, когда нет надежды на скорое восстановление функции мочевого пузыря, производят операцию — наложение надлобкового свища. После операции в сформированный свищ вводят резиновую трубку, которую фиксируют к коже живота липким пластырем, дренажная трубка функционирует по принципу сифона, вследствие чего скапливающаяся в пузыре моча стекает в бутылку. Перед промыванием мочевого пузыря свищ очищают от слизи и гноя. Чтобы не возникало мацераций, кожу круг свища смазывают вазелином. С помощью надлобкового свища достигается хорошее опорожнение мочевого пузыря, но в то же время может возникать инфицирование мочевых путей, а также сморщивание мочевого пузыря. При недержании мочи, а также в коматозном состоянии при хорошем опорожнении мочевого пузыря у мужчин используют кондомные катетеры. Кондомный катетер прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют не более чем на 12 ч. Резервуар для мочи можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. При частой смене кондома (каждые 6—8 часов) и надлежащей обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, то кондом необходимо снять, просушить поврежденный участок и обработать его смягчающей мазью. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск развития мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

Самый простой способ избавиться от недержания мочи — не допускать наполнения мочевого пузыря, т.е. регулярно опорожнять его. Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал постепенно увеличивают, определяя необходимую частоту этой процедуры. Особенно трудно поддается лечению недержание мочи у женщин при гиперрефлекторном мочевом пузыре (например, после поперечного поражения спинного мозга), когда одномоментно выделяется большой объем мочи. В этом случае может возникнуть необходимость в постоянном катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразна периодическая катетеризация, а в промежутке можно использовать памперсы.

Медицинская сестра должна регулярно контролировать правильность установки катетера, функционирование дренажной системы, проверять, сухое ли постельное белье, и при необходимости своевременно его менять.