2020-06-08
1253
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
(ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА
КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)
Учебное пособие
Ростов-на-Дону
2015
УДК 616-092 (075)
Клиническая патофизиология (патофизиологический взгляд на клинические ситуационные задачи): учеб. пособие / сост.: В.Г. Овсянников, А.Е. Бойченко, И.М. Котиева [и др.]; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. - ____с.
Учебное пособие написано в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальностям: «Лечебное дело», «Педиатрия, «Медико-профилактическое дело», «Стоматология», «Фармация»
Пособие предназначено для студентов всех специальностей медицинских вузов и медицинских факультетов.
Составители:
Овсянников В.Г., Бойченко А.Е., Котиева И.М., Алексеев В.В., Каплиев А.В.
Рецензенты:
Каде А.Х., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
|
|
|
Хананашвили Я.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 3 от 07.04.2015 г.
© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015
© Овсянников В.Г., Бойченко А.Е.,
Котиева И.М., Алексеев В.В., Каплиев А.В., составление, 2015
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ПАТОЛОГИЯ ЭРИТРОНА
Задача
Ребенок П., 1 год 2 месяца, родился недоношенным.
Вскармливался искусственно, все виды прикорма получал с опозданием. Часто болеет, отмечается неустойчивый стул.
При осмотре: по поводу ОРВИ педиатр отметил бледность
кожных покровов с желтушным оттенком, увеличение селезенки
на 4 см ниже реберной дуги.
Дополнительные исследования: о бщий анализ крови:
Hb - 60 г/л; Эр. – 2,25 х 1012/л; ЦП - 0,8; ретикулоциты - 20 %. Уровень свободного билирубина крови - 34 ммоль/л(норма). У матери Ш (В) группа крови, у ребенка IV (АВ).
Педиатр заподозрил, что ребенок страдает наследственным
сфероцитозом (Минковского-Шоффара).
Задание:
1. Что является главной причиной анемии? Дайте патогенетическое объяснение.
2. Какие изменения в крови указывают на развитие анемии? Дайте характеристику анемии.
3. Объясните возникновение желтухи у больного.
Ответ
1. Вероятно, главной причиной заболевания у ребенка является гемолиз эритроцитов, обусловленный, по всей видимости, наследственным дефектом структуры эритроцитов. Известно, что микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - это мембранопатия эритроцитов, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мембранопатия развивается вследствие значительного снижения содержания белка спектрина, что приводит к нарушению структуры мембраны. Это обуславливает повышение проницаемости плазмолеммы эритроцитов для ионов натрия, кальция, а также жидкости в цитоплазму. Гипергидратированные эритроциты приобретают сферическую форму. Продолжительность жизни сфероцитов значительно снижена (в 10 раз короче, чем нормальных эритроцитов - 8 - 15 дней), и, проходя через синусы селезенки, они повреждаются, что ведет к их быстрому разрушению.
|
|
|
2. На развитие анемии указывают следующие показатели
крови - уменьшение уровня гемоглобина до 60 г/л (норма — 120 -
160 г/л), количества эритроцитов до 2,25х 1012/л (норма - 3,6 - 6,0 х
1012/л), ЦП до 0,8 (норма 0,9 - 1,0), а также увеличение количества ретикулоцитов до 20%. Таким образом, анемия является нормобластической и гиперрегенераторной.
3. Желтуха у ребенка связана с типичным для всех гемолитических анемий симптомом увеличения содержания в крови непрямого билирубина (до 34 ммоль/л), являющегося результатом
повышенного гемолиза эритроцитов. При хронизации процесса
происходит повреждение гепатоцитов и нарушение ферментного
процесса глюкуронизации непрямого билирубина и образование
прямого.
Задача
Больной Н., 22 года. Обратился по поводу неприятных
ощущений в левом подреберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат
больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня
желчного пузыря и желтухи.
Объективно: рост - 165 см, масса тела - 59 кг. Субиктеричность склер. Селезенка на 2 см ниже реберной дуги. В остальном - без особенностей.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb -
115 г/л, Эр. - 4,5 х 1012/л, ретикулоциты - 14 %, лейкоциты,
тромбоциты - норма. Билирубин - 36 ммоль/л (норма), свободный -
31 ммоль/л. Проба Кумбса отрицательна.
Задание:
1. Дайте характеристику анемии на основании гемограммы
больного Н..
2. Объясните причины гемолиза.
3. Дайте объяснение увеличению селезенки у больного Н.
4. Какой метод патогенетической терапии эффективен в
данном случае?
Ответ
1. Уровень гемоглобина в крови больного снижен до
115 г/л (норма - 120 - 160 г/л), количество эритроцитов в пределах нормы-4,5 х 1012/л; количество ретикулоцитов увеличено до
14 % (норма -0,1-2 %). В остальном - без особенностей, за исключением повышенного количества свободного билирубина.
Таким образом, анемия, вероятно, связана с гемолизом эритроцитов, является гиперрегенераторной, с нормобластическим типом кроветворения.
2. Заболевание, вероятно, связано с наследственной патологией эритроцитов. На это указывает наличие аналогичного заболевания у брата, т.е. семейный характер болезни - наследственная гемолитическая анемия. Кроме этого, отрицательная проба Кумбса свидетельствует против аутоиммунного происхождения гемолиза и исключает приобретенный характер гемолитической анемии.
3. Увеличение селезенки у больного связано с повышенным
гемолизом эритроцитов (внутриклеточным), со значительным ретикулоцитозом, а также увеличением непрямого билирубина в
крови. Измененные эритроциты и ретикулоциты скапливаются в
синусах селезенки, где подвергаются частичному разрушению,
приводя к депонированию этих клеток в селезенке, и вследствие
этого увеличению последней в размерах. Помимо этого, наличие
свободного билирубина в крови приводит к токсическому воздействию на клетки селезенки с последующим их повреждением.
4. Для того чтобы предотвратить секвестрацию и разрушение эритроцитов в селезенке, увеличить продолжительность жизни эритроцитов рекомендуют спленэктомию, т.е. удаление селезенки. Таким образом, интенсивные разрушения эритроцитов снизятся.
|
|
|
Задача
Ребенок Ч., 8 месяцев. Родился с массой 2900 г., период
новорожденности протекал благополучно. Имеется несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору. Находится на
смешанном вскармливании. С 4 месяцев получает различные каши (чаще манную), иногда - овощное пюре. Перенес кишечную
инфекцию. При диспансерном обследовании выявлена анемия:
Hb - 80 г/л, Эр. - 3,2 х 1012/л, ретикулоциты - 2,5 %.
Задание:
1. Определите вид анемии на основании клинической картины и гемограммы.
2. Объясните механизм появления анемии у ребенка Ч..
3. Какие изменения в гемограмме можно еще ожидать у
данного больного?
Ответ
1. В анализе крови уровень гемоглобина снижен до 80 г/л,
количество эритроцитов снижено незначительно, достигая нижней границы нормы (3,2 х 1012/л), также отмечается ретикулоцитоз - 2,5 % (норма - 0,2 - 1 %). Следовательно, анемия по степени регенерации костного мозга является гиперрегенераторной. Из анамнеза известно, что ребенок находится на смешанном вскармливании, получает недостаточное количество питательных продуктов, особенно богатых железом, соответствующее возрасту
ребенка. Если учесть, что у ребенка имеется несовместимость
крови с матерью по резус-фактору, то, вероятно, период новорожденности осложнился гемолизом эритроцитов, приведшим к
развитию гемолитической анемии. В дальнейшем, при развитии
ребенка нарушался процесс полноценного питания, связанный с
введением ингредиентов, обедненных железом, что и привело к
формированию вышеперечисленных симптомов и развитию железодефицитной анемии.
2. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма
обуславливает снижение его содержания в митохондриях эритробластов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование гемоглобина. Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих соединений как в эритроцитах (каталазы, глутатионпероксидазы), так и в клетках паренхиматозных органов (цитохромы, гемоглобин, пероксидазы, каталазы и др.). Недостаток указанных
ферментов в эритроцитах обуславливает снижение резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышенный их гемолиз и укорочение продолжительности жизни.
|
|
|
3. Снижение цветового показателя (снижение насыщенности гемоглобином эритроцита вследствие нарушения его синтеза), т.е. гипохромную анемию, микроцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, анизоцитоз, наличие «теней» эритроцитов (в связи со
снижением содержания в них гемоглобина); снижение уровня
железа в сыворотке крови.
Задача
Больная Л., 71 год. Обратилась к врачу по поводу общей
слабости, запоров.
Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см,
вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический
шум на верхушке. Пульс - 80 ударов в минуту. АД - 110/80 мм.
рт. ст. В остальном - без особенностей.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 78г/л,
Эр. - 3,1 х 1012/л, ЦП - 0,75. Железо сыворотки крови -
5 ммоль/л (норма). Обнаружена грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.
Задание:
1. Какое заболевание отмечается у больной Л. с учетом
картины крови?
2. Дайте патогенетическое обоснование механизма развития заболевания с учетом клинической картины и картины крови.
3. Какие долговременные патогенетические компенсаторные механизмы могут активироваться в организме при данной патологии и почему?
Ответ
1. В анализе крови количество гемоглобина снижено до
78 г/л (норма - 120 - 160 г/л), эритроцитов уменьшено до нормы 3,1 х 1012/л, цветовой показатель также снижен
до 0,75 (норма - 0,8 - 1,0). Уровень железа в сыворотке крови понижен до 5ммоль/л (норма - 12 - 30 ммоль/л) - сидеропения. На
основании этих данных можно предположить, что у больной Л.
регистрируется анемия, которая является гипохромной (ЦП
меньше нормы), гипорегенераторной (полное отсутствие ретикулоцитов). Снижение показателя сывороточного железа в крови
свидетельствует о дефиците железа в организме. Анемия связана
с дефицитом железа и поэтому является железодефицитной.
2. Причиной железодефицитной анемии является превышение потерь организмом железа по сравнение с его поступлением.
В данном случае - пожилой возраст больной Л. (71 год) указывает на снижение и моторной, и секреторной функций желудочно-кишечного тракта, что может приводить к нарушению всасывания алиментарного железа. Нарушение пластических функций, носящих возрастной характер, может привести к снижению эритропоэза в костном мозге. Кроме этого, наличие диафрагмальной грыжи и геморрагии на слизистой оболочке пищевода, вероятно, свидетельствуют о хронических кровотечениях из желудочно-
кишечного тракта. Все вышеперечисленные причины вызывают
развитие дефицита железа в организме больной Л.. Снижение
железа в плазме крови и клетках организма обуславливает
уменьшение его содержания в митохондриях клеток
костного мозга, что тормозит синтез гема, соединение его с глобином и образование гемоглобина. Одновременно с этим следует
ожидать нарушение синтеза и других железосодержащих соединений как в эритроците (каталазы, глутатионпероксидазы), так и
в клетках паренхиматозных органов (цитохромы, миоглобин, пероксидазы, каталазы и др.) Недостаток указанных ферментов в
эритроците обуславливает снижение резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышенный их гемолиз и укорочение продолжительности жизни. При этом в костном мозге сохраняется нормобластический тип кроветворения.
3. Железодефицитная анемия всегда осложняется развитием гипоксии гемического и циркуляторного типов. Поэтому основные долговременные механизмы компенсации направлены на уменьшение гипоксии. Они формируются на путях транспорта и утилизации кислорода. Со стороны дыхательного аппарата - увеличение диффузионной поверхности легких, со стороны сердечно-сосудистой системы - компенсаторная гипертрофия сердца.
На уровне тканей долговременная компенсация проявляется увеличением массы митохондрий на единицу массы клетки; а также
увеличением сродства ферментов дыхательной цепи (митохондрий) к кислороду.
Задача
Больная Д., 60 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иногда отмечается головокружение, полуобморочное состояние. Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-перстной кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась верошпироном, допегитом; паркинсонизмом,
лечилась леводопой. 5 лет назад был приступ почечной колики.
Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоузлы не увеличены. Печень, селезенка не пальпируются. АД -
160/90 мм. рт. ст.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 82 г/л,
Эр. -2,4 х 1012/л, гематокрит - 23 %, ретикулоциты - 18 %, лейкоциты - 15,5 х 109/л, нейтрофилы - 85 %, тромбоциты - 30,0 х
109/л
Задание:
1. Какие изменения в крови отмечаются у больной Д., и с
чем они, по-вашему, связаны?
2. Объясните механизм развития заболевания у больной Д.
3. Какие дополнительные исследования крови необходимы
для постановки точного диагноза?
Ответ
1. Уровень гемоглобина в крови снижен до 82 г/л (норма -
120 - 160 г/л), количество эритроцитов уменьшено до 2,4 х 1012/л
(норма - 3,6 - 6,0 х 1012/л), гематокрит также снижен до 25 %
(норма - 41-48%). Таким образом, у больной Д. имеет место
анемия, которая является гиперрегенераторной, на что указывает
значительное увеличение количества ретикулоцитов - 18% (норма - 0,2 - 1 %). Причем анемия сопровождается значительным
лейкоцитозом - 15,5 х 109/л (норма - 4 - 9 х 109/л) и относительной нейтропенией (норма 45 - 70 %). Количество тромбоцитов существенно уменьшено - 30 х 109/л (норма - 200 х 109/л).
В связи с тем, что больная Д. принимает большое количество
препаратов химического происхождения, то, вероятно, развитие
анемии связано или с повреждающим действием препаратов на
эритроциты в кровеносном русле, или с токсическим их воздействием на костный мозг. Однако при угнетении химическими
препаратами красного костного мозга в крови должен отмечается
синдром панцитопении, чего в данном случае нет. Таким образом, у больной Д. вероятнее всего развитие гемолиза эритроцитов, который связан с их повреждением в периферической крови.
2. Из всех перечисленных препаратов гемолитической активностью обладают верошпирон и допегит (Машковский М.Д.
1999). Помимо этого, одним из побочных эффектов допегита является возникновение аутоиммунной агрессии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса у 20% больных, получающих допегит. Таким образом, в данном случае имеет место развитие приобретенной гемолитической анемии, обусловленной воздействием на эритроциты, а также тромбоциты аутоантител цитотоксического типа. Механизм лизиса эритроцитов заключается в дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны. Нарушается проницаемость биомембран, и клетка теряет катионы калия, фосфорные соединения, органические вещества и
ферменты. В клетку поступают ионы натрия, кальция и вода.
Эритроциты набухают, теряют исходную форму и разрушаются в просвете сосудов.
3. Для того чтобы уточнить диагноз приобретенной гемолитической анемии аутоиммунного происхождения, необходимо
провести пробу Кумбса для определения наличия аутоантител;
определить количество прямого и непрямого билирубина в крови,
т.к. большая часть гемоглобина при разрушении эритроцитов в
плазме трансформируется в билирубин, свидетельствующий о
развитии гемолитической желтухи; а также определить количество железа в сыворотке крови для исключения железодефицитной
анемии.
Задача
Больная К., 63 года. Жалобы на общую слабость и одышку
при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.
Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и
кожи. Седые волосы. Язык гладкий красный.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 93 г/л,
Эр. - 2,3 х 1012/л, ретикулоциты - 2 %, тромбоциты - 11х109/л,
лейкоциты- 3,5 х 109/л. Анизо-, пойкилоцитоз, полисегментиро-
ванные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 ммоль/л (норма), билирубин - 32 ммоль/л, непрямой билирубин - 27 ммоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Задание:
1. На основании картины крови и клинических данных определите, какая патология имеет место у больной К.?
2. Объясните, с чем связаны изменения в картине крови?
3. Какие сопутствующие синдромы могут отмечаться у
больной К.? Объясните механизмы их развития.
Ответ
1. Уровень гемоглобина снижен до 93 г/л (норма - 120 -
160 г/л), количество эритроцитов - до 2,3 х 1012/л (норма - 3,6 -
6,0 х 1012/л). Наличие ретикулоцитов до 2 % указывает на гипорегенераторную анемию. С этим связаны жалобы больной на слабость, одышку при физической нагрузке, а также бледность кожных покровов. Количество тромбоцитов резко снижено до 11х109/л (норма - 200 х 109/л), лейкоциты находятся на нижней границе нормы. Следовательно, у больной К. анемия сопровождается лейко- и тромбоцитопениями, т.е. наблюдается синдром панцитопении, свидетельствующий о нарушении процесса гемопоэза на уровне костного мозга. На это же указывает анизо- и пойкилоцитоз (изменение размеров, формы эритроцитов), отмечающийся в крови, а также полисегментация нейтрофилов. Увеличение свободного билирубина до 27 ммоль/л (норма - 8,55 - 20,5 ммоль/л) является признаками повышенного разрушения эритроцитов. Уровень сывороточного железа в норме - 27 ммоль/л (норма – 12 - 30 ммоль/л). Проба Кумбса отрицательная, что исключает аутоиммунный характер гемолиза. Таким образом, в данном случае имеет место анемия с гипорегенераторной активностью костного мозга, наличием анизо- и пойкилоцитоза, гемолизом эритроцитов. На повышенный гемолиз указывает желтушность кожи и слизистых у больной К.. К объективным признакам относится и сглаженность сосочков языка, связанная, видимо, с их атрофией, что может свидетельствовать о возможном дефиците витамина
B12.
2. Метилкобаламин (первая коферментная форма витамина
В12) участвует в обеспечении нормального эритробластического
кроветворения. Кроме этого, он необходим для образования фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, участвующей в образовании тимидинфосфата, включающегося в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Его недостаток приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Следовательно, в крови эритроциты увеличены в размерах и напоминают эмбриональные клетки (мегалоциты, мегалобласты), характеризуются низкой резистентностью, а также короткой продолжительностью жизни. Большая часть их разрушается в костном
мозге. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного
вещества (тельца Жолли) и нуклеоммы (кольца Кабо). Такие
эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Как правило, из-за нарушения процесса гемопоэза в костном мозге наблюдаются лейкопения, сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения.
3. Витамин В12-дефицитная анемия обычно сопровождается
изменениями в желудочно-кишечном тракте, а так же неврологическим синдромом. Изменения в ЖКТ связаны с нарушением деления и созревания клеток, особенно в слизистой оболочке желудка. Это приводит к глосситу, формированию «полированного» языка, стоматиту, гастроэнтероколиту. Неврологический синдром развивается вследствие изменений в нейронах и связан с нарушением обмена высших жирных кислот. 5-оксиаденозилкобаламин
(вторая коферментная форма витамина B12) регулирует синтез
жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из
метилмалоновой. Поэтому его дефицит приводит к нарушению
обмена жирных кислот и образованию токсичных веществ - пропионовой и метилмалоновой кислот, которые нарушают образование миелина. В результате чего наблюдается демиелинизация.
Задача
Больная Т., 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую
слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с
желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 38 ударов в минуту. АД -
140/80 мм. рт. ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края
реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение
глубокой чувствительности.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 85 г/л,
ЦП- 1,2; тромбоциты-43,3 х 109/л, лейкоциты- 2,71 х 109/л, базофилы - 0; эозинофилы - 0; П/Я - 6 %; С/Я - 68 %; лимфоциты -
20 %; моноциты - 4 %; СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 23 ммоль/л, билирубин - 25 ммоль/л(норма), свободный -24 ммоль/л.
Задание:
1. Дайте гематологическую характеристику анемии.
2. На основе клинических данных и картины крови определите вид анемии.
3. Какие изменения в крови могут еще наблюдаться у
больной Т.?
4. Объясните механизм развития неврологических симптомов у больной Т..
Ответ
1. Гемоглобин в крови снижен 83 г/л (норма - 115 -
160 г/л), ЦП больше 1,0. Анемия является гиперхромной, гипорегенераторной, о чем свидетельствует полное отсутствие ретикулоцитов в периферической крови. Анемии сопутствуют тромбоцитопения (количество тромбоцитов снижено до 43,3 х 109/л при норме - 200 х 109/л) и лейкопения (2,71 х 109/л при норме - 4 – 9 х 109/л). Лейкоцитарная формула не изменена. Железо сыворотки крови в норме - 25 ммоль/л (норма - 12 - 30 ммоль/л). Уровень
свободного билирубина увеличен до 24 ммоль/л (норма - 8,55 -
20,5 ммоль/л), что свидетельствует о повышенном распаде эритроцитов и их гемолизе. На основании анализа крови можно заключить, что у больной Т. имеет место анемия средней тяжести, гиперхромная, гиперрегенераторная, сопровождающаяся лейко- и тромбоцитопенией, а также повышенным разрушением эритроцитов внутри сосудистого русла, о чем свидетельствует повышенный показатель свободного билирубина в крови.
2. На основании клинических данных: жалоб больной на общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку; анамнеза заболевания - болеет около 6
месяцев; объективных данных - изменения со стороны сердечно-
сосудистой системы - приглушенные тоны сердца, дующий систолический шум на верхушке, пульс - 88 ударов в 1 минуту, повышенное АД - 140/80 мм. рт. ст.; сглаженность сосочков языка, связанную, вероятно, с их атрофией; увеличение печени, а также нарушение глубокой чувствительности при неврологическом исследовании; картины крови, показывающей, что анемия средней тяжести, гиперхромная, сочетающаяся с панцитопенией и повышенным распадом эритроцитов; можно сделать вывод, что анемия относится к дисрегуляторным и, вероятно, связана с дефицитом витамина В12.
3. В крови, помимо вышеперечисленных изменений, может
отмечаться макроцитоз, мегалоциты и мегалобласты, т.к. в связи
с подавлением синтеза нуклеиновых кислот из-за дефицита витамина B12 нарушается дифференцировка эритроцитов. Следовательно, меняется тип кроветворения с нормобластического на мегалобластический. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеоммы (кольца Кебота); возможна также гиперсегментация ядер нейтрофилов.
4. Неврологический синдром развивается в связи с изменениями в нейронах. Эти отклонения, в основном, являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Дефицит 5-оксиаденозилкобаламина (коферментная форма витамина В12) обуславливает нарушение образования миелина, что ведет к повреждению нейронов головного и спинного мозга и проявляется признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезия,
болевые ощущения, онемение конечностей и др.).
Задача
Больная З., 60 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение «ватных» ног. Больна в течение 1 года.
При осмотре: одутловатость липа, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках Сосочки языка сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 95 г/л.
Эр. - 2,2 х 1012/л, ЦП - 1,3; лейкоциты - 2,5 х 109/л, зозинофилы -1%, П/Я – 4%, С/Я - 38%, лимфоциты - 42%, моноциты - 11%, тромбоциты - 70 х 109/л, СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 2,0 мг% (34 ммоль/л), непрямой.
Задание:
1. Дайте гематологическую характеристику заболевания у
больной З..
2. Обоснуйте причину и механизм развития заболевания.
3. Какие сопутствующие проявления патологии имеют место в данном случае, и с чем они связаны?
Ответ
1. Уровень гемоглобина в крови снижен до 95 г/л
(норма - 120 - 160 г/л), количество эритроцитов снижено до 2,2 х
1012/л (норма -3,6 - 6,0 х 1012/л), ЦП- 1,3, т.е. больше нормы (0,8
- 1,0). Следовательно, в данном случае имеет место анемия гипорегенераторная (возможно полное отсутствие ретикулоцитов в
анализе крови, несмотря на значительное уменьшение количества
эритроцитов) и гиперхромная (ЦП больше нормы). Причём, снижено и количество лейкоцитов до 2,3 х 109/л (норма - 4 - 9х
109/л) на фоне незначительного уменьшения относительного содержания С/Я форм - 38 % (норма - 45 - 70 %) и относительного
увеличения количества лимфоцитов 42 % (норма - 18 - 40 %) и
моноцитов 11 % (норма -2-9 %), снижено количество тромбоцитов 70 х 109/л (норма - 200 х 109/л). Помимо этого, увеличено
СОЭ до 40 мм/час и содержание непрямого билирубина до
2,0 мг% (34 ммоль/л) (норма - 8,55 - 20,5 ммоль/л). Все это свидетельствует о том, что анемия сочетается с панцитопенией.
2. На основании жалоб больной (слабость, головокружение,
ощущение «ватных ног»), объективных данных - одутловатость
лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность
склер, сглаженность сосочков языка, увеличение печени, а также
картины крови (тяжёлая гипорегенераторная, гиперхромная анемия, сочетающаяся с панцитопенией) можно предположить, что у
больной З. В12- дефицитная анемия, которая быстро прогрессирует, на что указывает и анамнез заболевания - больна в течение 1
года. Развитие анемии, видимо, связано с дефицитом витамина В12, который возникает с возрастом больной З. (60 лет). Можно
предположить, что у нее нарушается всасывание витамина B12 в
желудочно-кишечном тракте, вследствие снижения секреторной активности желудка и выработке гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Витамин B12 выполняет две важнейшие функции: участвует в синтезе ДНК и обмене жирных кислот. Витамин B12 необходим для ферментативных реакций, в которых принимают участие два его кофермента - метилкобаламин и
5-оксиаденозилкобаламин. Первый кофермент обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. Кроме этого, тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для образования тимидинфосфата, включающегося в ДНК эритрокариоцитов и других делящихся клеток. Нарушение синтеза ДНК в случае недостатка витамина В12 проявляется расстройствами клеточного деления и увеличением размеров клеток. В первую очередь страдают клетки с интенсивным
и напряженным циклом включения аминокислот (костный мозг и
ЖКТ). Таким образом, возникает мегалобластический тип кроветворения. Такие измененные эритроциты подвергаются повышенному гемолизу с развитием билирубинемии и желтухи.
3. Витамин В12-дефицитная анемия обычно сопровождается
изменениями в желудочно-кишечном тракте в связи с нарушением клеточного деления, особенно в слизистой оболочке. Это приводит к развитию глоссита и формированию «полированного» языка, что наблюдается у больной 3. (атрофия сосочков языка). Имеет место также стоматит, гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина B12. К сопутствующим изменениям относится и неврологический
синдром, развивающийся вследствие изменений в нейронах
спинного мозга. Эти отклонения являются следствием нарушения
обмена высших жирных кислот, т.к. вторая коферментная форма
витамина В12 - 5-оксиаденозилкобаламин регулирует синтез
жирных кислот. Поэтому при дефиците витамина В12 нарушается
образование миелина и, как следствие, развивается фуникулярный миелоз.
Задача
Больная У., 34 года. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострения окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер. Сердце - тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень у края реберной дуги плотная, слегка болезненная; селезенка пальпируется на
3 см ниже реберной дуги, плотная.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 80 г/л,
Эр. - 2,4 х 1012/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 9,8 х 109/л, П/Я - 6 %,
С/Я - 67 %, эозинофилы - 3 %, юные - 0,5 %,лимфоциты - 20 %,
моноциты - 3,5 %, тромбоциты - 150 х 109/л, ретикулоциты -
15 %, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов -
6,2 мкм, билирубин - 28,5 ммоль/л, непрямой - 26ммоль/л.
Задание:
1. Какие изменения картины крови свидетельствуют о заболевании? Дайте гематологическую характеристику патологии.
2. Что лежит в основе пагогенеза данного заболевания?
3. Каков механизм увеличения печени и селезенки в размерах, а также периодически развивающейся желтухи?
Ответ
1. В анализе крови уровень гемоглобина снижен до 80 г/л
(норма - 120 - 160 г/л), количество эритроцитов уменьшено до
2,4 х 1012/л (норма - 3,6 - 6,0 х 1012/л), ЦП в норме. Имеет место
нормохромная и гиперрегенераторная анемия, о чем свидетельствует увеличение количества ретикулоцитов до 15 % (норма - 0,2 1 %). Уменьшение диаметра эритроцитов до 6,2 мкм (норма - 7,2 - 8,3 мкм) свидетельствует о начичие микроцитоза. Количество лейкоцитов в крови составляет верхнюю границу нормы - 9,8 х 109/л. Уровень свободного билирубина увеличен до 26 ммоль/л (норма - 8,55 - 20,5 ммоль/л). Количество тромбоцитов снижено 150 х 109/л (норма - 200 х 109/л). Наличие повышенной концентрации свободного билирубина в крови свидетельствует о гемолизе эритроцитов, в результате чего гемоглобин выходит в кровеносное русло и превращается в непрямой билирубин. Следовательно, у больной У., вероятно, гемолитическая анемия, причем
врожденного характера, т.к. больная У. страдает с детского возраста. Гемолитическая анемия является нормохромной, гиперрегенераторной, микроцитарной с нормобластическим типом кроветворения.
2. Наследственная гемолитическая анемия, сочетающаяся с
микросфероцитозом (болезнь Минковского-Шоффара), развивается вследствие мембранопатии, т.е. нарушается белковолипидная структура мембран эритроцитов, и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мембранопатия обусловлена значительным снижением содержания белка спектрина, нарушением связывания последнего с другими белками мембран. Все это вызывает повышение проницаемости плазмолеммы эритроцитов и
их гипергидратацию. Такие эритроциты приобретают сферическую форму. Указанные изменения снижают пластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации в микрососудах. Проходя через селезеночные синусы, они не могут менять свою форму (деформироваться), теряют часть своей поверхности и превращаются в микросфероцнты. Кроме того, продолжительность жизни микросфероцитов значительно снижена (8 - 13 дней вместо 120 в норме).
3. Развивающаяся в период обострения желтуха у больной
У., в основном, связана с увеличением содержания в крови непрямого билирубина в результате повышенного гемолиза. В связи с тем, что в данном случае процесс приобрел хроническую форму, то не исключается повреждение гепатоцитов и нарушение ферментативного процесса глюкуронизации непрямого билирубина и образование прямого. Увеличение и болезненность печени связана с прямым токсическим влиянием свободного билирубина на гепатоциты, их повреждение и развитие воспалительной реакции. Увеличение селезенки можно связать с депонирующей
функцией органа и накоплением в ней большого количества патологических форм эритроцитов.
Задача
Больной Ч., 30 лет. Работает намазчиком свинцовых пластин на производстве по изготовлению аккумуляторов в течение
5 лет. Активных жалобне предъявляет.
При обследовании: анализ крови: Hb - 111г/л, Эр. - 3,7 х
1012/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 22 %, лейкоциты - 4,5 х 109/л,
эритроциты с базофильной зернистостью - 30 %. По другим органам - без особенностей.
Задание:
1. Какие изменения крови отмечаются у больного Ч.?
2. Объясните патогенетический механизм заболевания у
больного Ч..
Ответ
1. В анализе крови у больного Ч. уровень гемоглобина и
количество эритроцитов составляют нижние границы нормы.
Цветовой показатель тоже в пределах нормы. Однако отмечается
высокое содержание ретикулоцитов в крови - 22 % (норма - 0,2 -
1 %.) и патологических форм эритроцитов - 30 %. В остальном -
без особенностей. Можно предположить, что у больного Ч. имеет
место развитие анемии, связанной, вероятно, со свинцовым отравлением. Достаточно низкий показатель гемоглобина и эритроцитов, не соответствующие возрасту (30 лет) молодого мужчины,
высокий ретикулоцитоз, свидетельствующий о гиперрегенераторном характере анемии, а также появление патологических
форм эритроцитов указывают на имеющиеся изменения в костном мозге под влиянием токсических доз свинца.
2. При отравлении свинцом отмечается блокада сульфгидрильных групп ферментов синтеза протопорфинов, в частности,
дегидрагеназы, аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы
уропорфириногена, гемасинтетазы и, как следствие, гема. Наряду
с нарушением синтеза гема, нередко снижается и скорость синтеза глобина, особенно его α-цепи, а также повреждаются мембраны эритроцитов. Вследствие этого эритроциты становятся гипохромными, мишеневидным и, с базофильной пунктуацией, т.к. происходит денатурация РНК в цитоплазме. Все это сочетается, с депрессией мембранофиксированного фермента K-Na-АТФ-азы, что обуславливает накопление ионов натрия в эритроцитах,
их набухание и гемолиз. Продолжительность жизни эритроцитов
существенно укорачивается, происходит их быстрое разрушение.
Ответной реакцией костного мозга на снижение количества эритроцитов в крови служит выброс незрелых форм - ретикулоцитов.
Таким образом, интоксикация свинцом вызывает развитие приобретенной анемии, в патогенезе которой лежит нарушение
эритропоэза в костном мозге и усиленное их разрушение.
ПАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОНА
Задача
Мужчина О., 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе.
Заболел неделю назад. Прием медикаментов или профессиональную интоксикацию отрицает.
Объективно: температура тела 39 ° С. Бледность, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлияния. Пульс - 100 ударов в минуту.
АД - 110/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца дующий систолический шум. Печень и селезенка прощупываются.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 56 г/л
лейкоциты - 2 х 109/л, эозинофилы - 1 %, нейтрофилы - 30 %,
лимфоциты - 62 %, моноциты - 6 %, ретикулоциты - 0,1 % ,
тромбоциты - 20 х 109/л.
Задание:
1. Назовите вероятную причину панцитопении.
2. Объясните патогенез геморрагического синдрома у
больного О..
3. Объясните механизм развившейся анемии у больного О..
4. Дайте объяснение возможного патогенеза лихорадки у
больного О..
Ответ
1. Наиболее вероятной причиной панцитопении, исходя из
анамнеза, а также предварительных лабораторных данных, является острый лейкоз или, возможно, действие токсических факторов на костный мозг. На наличие лейкоза косвенно указывает
возраст мужчины, а также острое, прогрессирующее начало заболевания с очень быстрой манифестацией, развивающейся панцитопенией в крови на фоне относительного лимфоцитоза.
2. Геморрагический диатез при лейкозе часто вызывается
уменьшением количества и изменением качества тромбоцитов,
что является следствием поражения костного мозга и подавлением в нем образования мегакариоцитов. Однако развитие геморрагического диатеза при лейкозе связано не только с патологией тромбоцитов. Очень часто при данном заболевании отмечается повышение содержания естественных антикоагулянтов в крови и возрастание фибринолитической активности. Усиление кровоточивости также связывается с поражением сосудистой стенки. Кроме того, при лейкозах отмечается снижение содержания протромбина, серотонина и повышение антитромбопластиновой и антитромбиновой активности крови. Таким образом, при лейкозах нарушаются все три механизма гемостаза - сосудистый,
тромбоцитарный и фибриновый и активизируется противосвертывающая система, о чем свидетельствует, в частности, повышение активности фибринолитической системы.
3. Анемия при лейкозах может быть следствием:
- замены эритробластов, благодаря быстрой пролиферации белого ростка крови. Это может быть результатом
механического вытеснения красного ростка интенсивно пролиферирующими лейкозными клетками, либо
следствием конкурентных взаимоотношений в обеспечении обменных процессов;
- повышенного гемолиза эритроцитов, вызванного
спленомегалией, так и циркулирующими антителами;
- кровопотери, которая при лейкозах ведет к развитию
постгеморрагической анемии. В одних случаях, она
может быть выражена в очень большой степени, а в
других - отступать на задний план перед первыми
двумя факторами.
4.Лихорадка развивается вследствие образования лейкемическими клетками эндогенных пирогенов под влиянием инфекционных факторов, которые резко активируются при лейкозах из-за формирования приобретенного иммунодефицита.
Задача
Больная Н., 43 года. Поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру,
тяжесть и боли в левом подреберье. Больна около 3 лет.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых.
Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже реберной
дуги, селезенка значительно увеличена, ниже уровня пупка,
плотная безболезненная.
Задание:
1. Какие изменения в анализе крови можно ожидать у
больной Н. и почему?
2. Объясните патогенез повышенной температуры тела у
больной Н..
3. С чем может быть связано увеличение печени и селезенки у больной Н.?
4. Назовите возможные общие патофизиологические проявления.
Ответ
1. Вероятно, у больной Н. имеет место заболевание кроветворных органов, а именно лейкоз. На хронический характер
лейкоза указывает зрелый возраст больной Н. (43 года) и постепенное начало заболевания (больна около трех лет). Жалобы больной Н. (общая слабость, утомляемость, потливость, субфебрилитет) и объективные данные (увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, увеличение печени и селезенки) также свидетельствуют о хроническом лейкозе. В анализе крови в этот период количество лейкоцитов может быть несколько увеличено со
сдвигом в лейкограмме до миелоцитов. Особенно характерно для
хронического миелолейкоза - увеличение количества эозинофилов и базофилов, т.е. эозинофильно-базофильная ассоциация, что
отличает лейкемический характер процесса от регенеративных
изменений при лейкоцитозах. Количество эритроцитов и гемоглобина в начальный период не меняется. В дальнейшем количество лейкоцитов прогрессивно увеличивается. Меняется ферментный состав в зрелых лейкоцитах, в большинстве случаев в них отсутствует щелочная фосфатаза. В крови обнаруживаются все переходные формы - от самых незрелых до зрелых лейкоцитов. Постепенно снижается количество эритроцитов. Количество
тромбоцитов уменьшается, хотя иногда может быть даже больше
нормы, но клетки функционально неполноценны. Если при анализе мазка крови обнаруживаются преимущественно лимфоциты, тени Боткина-Гумпрехта, то тогда больной ставится диагноз хронического лимфолейкоза. Для уточнения вида лейкоза необходимы дополнительные исследования.
2. Лихорадка развивается вследствие образования лейкемическими клетками эндогенных пирогенов под влиянием инфекционных факторов, которые резко активируются при лейкозах из-за формирования приобретенного иммунодефицита и снижения неспецифических факторов защиты организма.
3. Лейкемическая инфильтрация, миелоидная пролиферация клетками с последующей метаплазией приводят к увеличению селезенки и печени в объеме.
4. Возможные общие патофизиологические проявления у
больной Н. - гиперпластический синдром (метастазирование опухолевых клеток и размножение их в органах); лихорадка;
анемия; геморрагический диатез; кахексия.
Задача
Больной С., 62 года. Поступил с жалобами на лихорадку,
ночную потливость, потерю в весе, зуд. Болен в течение трех лет.
При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные не
спаянные с кожей плотноэластические лимфоузлы в шейно-
подключичной области справа, сливающиеся между собой в
конгломераты. Легкие и сердце без особенностей. Печень у реберной дуги. Селезенка выступает на 3 см из-под реберной дуги.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb -
100 г/л, лейкоциты - 3,2 х 109/л, зозинофилы - 11 %, ПЯЛ - 4 %,
С/Я - 32 %, лимфоциты - 44 %, моноциты - 6 %, тромбоциты -
20,0 х 10 х 9/л, СОЭ- 20 мм/час.
Задание:
1. Дайте предварительный диагноз на основании клинической картины и картины крови. Обоснуйте ответ.
2. Объясните патогенез возникновения лихорадки у больного С.
3. Дайте обоснование потери веса у больного С.
Ответ
В связи с тем, что у больного С. наблюдается значительное разрастание лимфоидной ткани, увеличение печени и селезенки, отмечаются лихорадка, потеря веса, а также изменения в анализе крови - анемия (низкое количество гемоглобина), тромбоцитопения (норма - 200 х 109/л), лимфоцитов (норма - 18 - 40 %), зозинофилия (норма - 0 - 5 %), можно предположить у него х-хронический лимфолейкоз. На хронический характер заболевания косвенно указывает и пожилой возраст больного (62 года),
а также медленное прогрессирование в течение трех лет.
1. Лихорадка при лейкозе развивается вследствие образования лейкемическими клетками эндогенных пирогенов под влиянием инфекционных факторов, которые резко активизируются
при лейкозах из-за формирования приобретенного иммунодефицита и ослабления неспецифических факторов защиты.
2. Снижение массы тела при лейкозах связано не только с
нарушением функции желудочно-кишечного тракта, а, прежде
всего, с конкурентными взаимодействиями между нормальными
и опухолевыми клетками, где последние, вследствие более интенсивных метаболических процессов, поглощают питательные
вещества, особенно незаменимые аминокислоты, глюкозу, витамины и формируют дефицит их в нормальных клетках. Наиболее
сильно будут страдать интенсивно пролиферирующие клетки, в
частности, желудочно-кишечного тракта. Следствием таких изменений следует ожидать нарушение аппетита, секреторных и
гидролитических процессов, которые усугубляют уже возникший
дефицит питательных веществ. Возникает порочный круг, который, в конечном итоге, может привести к крайней степени истощения - кахексии.
Задача
Больной Г., 69лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев. Много лет инсулинозависимый сахарный диабет, компенсируется бигуанидами. Гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.
Объективно: лицо насыщено красного цвета. АД -
130/90 мм. рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном -
без особенностей.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb -
190 г/л. Эр. - 6,8 х 1012/л, гематокрит - 58 %, лейкоциты - 6 х 109/л, тромбоциты - 415 х 109/л, СОЭ - 1мм/час.
Задание:
1. Какова вероятная причина заболевания у больного Г. с
учетом клинической картины и картины крови?
2. Объясните патогенез возникновения гипертонической болезни у больного Г..
3. Какие нарушения периферического кровообращения могут наблюдаться у больного Г.?
Ответ
1. В анализе крови больного Г. отмечается увеличение гемоглобина - до 190 г/л, количества эритроцитов - до 6,8 х 1012/л,
гематокрита - до 58 % (норма - 41 - 48 %), что указывает на
эритроцитоз. Кроме того, наблюдается увеличение количества
тромбоцитов до 415 х 109/л (норма - 200 х 109/л). Следовательно,
имеет место синдром полицитемической гиперволемии, о котором свидетельствует и увеличение количества гематокрита, и сопутствующие клинические симптомы, связанные с полнокровием
тканей и органов (насыщенно красный цвет кожных покровов,
увеличение селезенки, а также повышенное артериальное давление). Вероятно, в данном случае, имеет место полицитемия, связанная с пролиферативной гиперплазией костного мозга. Однако
отсутствие лейкоцитоза не характерно для эритремии. Поэтому
необходимы дополнительные исследования с целью исключения вторичного эритроцитоза, причинами которого могут быть опухоль почек, гипоксемия, стеноз почечных артерии в результате
возникновения диабетической нефропатии, а в анамнезе больного
Г. многолетний сахарный диабет. Все это вызывает стимуляцию
продукции эритропоэтина и, как следствие, эритроцитов.
2. Артериальная гипертензия у больного может быть связана с развивающейся гиперволемней, в результате которой увеличивается объем циркулирующей крови, и как следствие, повышается общее периферическое сопротивление и сердечный выброс с увеличением минутного объема кровообращения. Несомненную роль играет возрастание вязкости крови. Патогенетическим фактором гипергензии у больного Г. является активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, вызываемая нарушением кровообращения в почках, в связи с изменениями гемореологии крови
при полицитемии, а также с развитием диабетической нефропатии, приводящей к стенозу почечных артерий и запуску вышеназванной системы. Учитывая, что больной Г. страдает сахарным
диабетом длительное время, можно предположить наличие у него
выраженных атеросклеротических изменений в сосудах с поражением дуги аорты, почечных и сонных артерий, вследствие чего
включается и рефлексогенный механизм формирования гипертензии.
3. У больного Г. может возникнуть такие нарушения микроциркуляции как ишемия, венозная гиперемия, тромбоз. Именно этим обьясняется высокая частота нарушений кровообращения в сосудах мозга, сердца и почек.
Задача
Больной П., 32 года. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд,
кровоточивость десен, боли в ногах. Два - три года назад стал
отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухудшилось за последние 6месяцев, когда появились мигренеподобные головные боли, кожный зуд, усиливающийся после приема ванны, кровоточивость десен, приступообразные боли впальцах стоп.
Объективно: кожные покровы с красно-цианотичным оттенком, особенно на лице и ладонях. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца - без особенностей. АД- 170/95 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из подреберья на 1 см, плотная, безболезненная.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 201 г/л, Эр. – 6,35 х 1012/л, лейкоциты - 10,3 х 109/л, базофилы - 0 %, эозинофилы - 45 %, П/Я - 6,5 %, С/Я - 60 %, лимфоциты - 24,5 %, моноциты - 4,5 %, тромбоциты - 500 х
109/л, СОЭ - 1 мм/час.
Задание:
1. Объясните изменения картины крови больного П.
2. Объясните механизм повышения артериального давления у больного П..
3. Какие нарушения гемостаза могут отмечаться у больного П.? Дайте патогенетическое обоснование.
Ответ
1. В мазке крови больного П. регистрируется увеличение
количества гемоглобина до 201 г/л (норма - 120 - 160 г/л), эритроцитов - до 6,35 х 1012/л, (норма - 3,6 - 6,0 х 1012/л), лейкоцитов- до 10,3 х 109/л (норма - 4 - 9 х 109/л) и тромбоцитов - до 500 х
109/л (норма - 200 х 109/л), отмечается относительная эозинофилия - 45 % (норма - 9 - 5 %). На основании этих данных можно
предположить, что у больного П. наблюдается заболевание кроветворной системы, приведшее к тотальной пролиферации всех
ростков миелопоэза, что характерно для эритремии.
2. Артериальная гипертензня у больного П., вероятно, связана с сочетанным повышением общего периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса, т.к. при полицитемии
имеет место нарушение микроциркуляции, переполнение органов
кровью в связи с увеличением объема циркулирующей крови.
Существенным патогенетическим фактором гипертензии является активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, вызываемая нарушением кровообращения в почках, вследствие тромбоза или склероза почечных артерий с изменением водноэлектролитного баланса и увеличением минутного объема кровообращения и общего периферического сопротивления сосудов.
3. У больного П. может иметь место тромбофилический
диатез, обусловленный полицитемией и значительным увеличением вязкости крови. Известно, что тромбообразованию способствуют четыре важнейших условия: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока, активация свертывающей и недостаточность противосвертывающей систем крови. Нарушение сосудистой стенки сопровождается обнажением коллагеновых волокон, образованием тромбоксана A2, снижением количества простациклина и гепарина. Все это способствует агрегации, агглютинации и лизису тромбоцитов, активации свертывания крови и
образованию тромбов. При полицитемии замедление скорости
кровотока происходит вследствие увеличения вязкости крови.
Задача
Больной 3., 63 лет. Обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, которые он заметил несколько недель назад. Наблюдается по поводу гипертонической болезни, получает β -блокаторы.
Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы -
шейные, подмышечные, паховые; безболезненные, подвижные,
тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов. В остальном - без особенностей.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 88 г/л,
лейкоциты - 75 х 109/л, П/Я - 2 %, С/Я - 8 %, лимфоциты - 90 %,
тромбоциты - 100 х 109/л, ретикулоциты - 5 %.
Задание:
1. Какое заболевание можно предположить у больного 3. и
почему?
2. С чем связано развитие анемии у больного 3.?
3. Какие изменения гемостаза могут отмечаться у больного
3. и почему?
Ответ
1. Обнаруженное у больного 3. системное увеличение лимфатических узлов, а также изменения вкрови - снижение гемоглобина до 88 г/л (норма - 120 ~ 160 г/л), увеличение количества
лейкоцитов до 75 х 109/л (норма - 4 - 9 х 109/л), гранулоцитопения (С/Я - 8 % при норме - 45 -70 %), относительный лимфоцитоз (90 % при норме - 18 - 40 %), появление ретикулоцитов (5 %)
и снижение количества тромбоцитов до 100 х 109/л (норма - 200 х
109/л) дает основание предположить, что у него хронический
лимфолейкоз, связанный с разрастанием элементов лимфоидной
ткани.
2. Анемия при хроническом лимфоидном лейкозе может
быть связана с:
- заменой эритробластов, вследствие быстрой пролиферации белого ростка крови, в результате чего происходит механическое вытеснение эритроцитарного ростка интенсивно пролиферирующими лейкозными клетками;
- гемолизом эритроцитов вследствие спленомегалии
или циркулирующих антител;
- кровопотерей.
3. К нарушениям гемостаза при лейкозах относится геморрагический диатез, возникающий в результате уменьшения количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и изменения качества (тромбоцитопатия) тромбоцитов, что обусловлено поражением костного мозга и подавлением мегакариоцитов в нем. Часто отмечается повышение содержания естественных антикоагулянтов в крови и возрастание фибринолитической активности. Кроме этого, кровоточивость связана и с поражением сосудистой стенки лейкоцитарной инфильтрацией. Снижается также содержание протромбина, серотонина и повышается антитромбопластиновая и антитромбиновая активность. Таким образом, при лейкозах нарушаются все три механизма гемостаза- сосудистый, тромбоцитарный, фибриновый.
ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Задача
Больной С., 20 лет. В течение трех дней беспокоит кашель,
насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На
четвертый день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения.
Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В
остальном - без особенностей.
Задание:
1. Какое нарушение гемостаза развилось у больного С.?
2. Дайте патогенетическое обоснование клиническим и лабораторным проявлениям.
Ответ
1. У больного С., вероятно, развился геморрагический диатез.
2. Появление геморрагии, возможно, связано с применением амидопирина. Амидопирин приводит к тромбоцитопении, которая связана с усиленным разрушением тромбоцитов в результате иммунологического конфликта. Известно, что одним из побочных эффектов амидопирина является развитие аллергической реакции по цитотоксическому типу. Таким образом, у больного С., очевидно, развилась тромбоцитопеническая пурпура. Уменьшение количества тромбоцитов, а также их повреждение (комплексами Ig М + G + АГ + комплемент) приводит как к нарушению процессов образования тромбоцитарного тромбопластина (нарушаются процессы агрегации и лизиса), так и к снижению ретракции кровяного сгустка, являющимся заключительным этапом процесса свертывания крови (дефицит ретрактоэнзимов в тромбоцитах). Следствием этих изменений является увеличение времени кровотечения, что клинически проявляется спонтанными
геморрагиями.
Задача
Больной Д., 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения. 6 месяцев назад перенес перелом ребра.
Объективно: бледность кожных покровов и слизистых.
Пальпация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb - 78 г/л,
Эр. - 2,34 х 1012/л, лейкоциты - 4,7 х 109/л, СОЭ - 68 мм/час. Общий белок крови - 415 г/л.
Задание:
1. Какие изменения в картине крови отмечаются у больного Д.? Дайте патогенетическое обоснование.
2. Объясните патогенез возникновения кровотечений.
3. С чем связаны изменения вкостной системе?
Ответ
1. В крови у больного Д. отмечаются уменьшение количества гемоглобина до 78 г/л (норма - 120 - 160 г/л) и эритроцитов до 2,3 х 1012/л (норма - 3,6 - 6,0 х 1012/л), что свидетельствует о развитии анемии. СОЭ резко увеличена и выявлено возрастание показателя общего белка крови - 415 г/л (норма - 150 - 350 г/л). Таким образом, обнаружено два синдрома: анемия и гиперпротенемия. Учитывая жалобы больного Д. (слабость, боли в позвоночнике, носовые кровотечения), анамнез заболевания (6 месяцев
назад - перелом ребра), а также клинические данные (бледность кожных покровов, болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника), можно предположить у него развитие неопластической пролиферации в костном мозге, которая приводит к усиленной секреции иммуноглобулинов или их фрагментов. Вероятно, это связано с развитием миеломной болезни. Патогенез миеломной болезни заключается в пролиферации в костном мозге, и реже в других органах, плазматических клеток, обладающих
свойством инфильтрирующего деструктивного роста с секрецией
моноклонального высокомолекулярного (200000 - 300000) иммуноглобулина (парапротеина) и с подавлением нормальных клонов
иммунокомпетентных клеток. Причем, развитие анемии связано с
вытеснением нормального эритропоэтического ростка опухолевым, а ускорение СОЭ - с преобладанием в плазме грубодисперсных белков (парапротеинов). Ддя определения принадлежности парапротеинов к различным классам Ig необходимо провести
дополнительные исследования состава белков крови.
2. Геморрагический синдром у больного Д. связан с нарушением всех трех механизмов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и фибринового. Ангиопатия при миеломной болезни развивается вследствие плазматической инфильтрации опухолевыми клетками стенки сосудов, приводящая к ее повреждению и повышению проницаемости. По мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения вследствие вытеснения нормального мегакариоцитарного ростка кроветворения в костном
мозге опухолевым (хотя у больного количество тромбоцитов не
исследовано). Все это приводит к нарушению агрегации тромбоцитов, нарушению первой фазы свертывания крови. Помимо этого, возможно, происходит изменение в созревании нормальных клеток в костном мозге, приводящее к тромбоцитопатии и нарушению ретракции кровяного сгустка, т.к. имеет место дефицит ретрактоэнзима.
3. Боль в костях - оссалгии, повышенный остеопороз, приводящий к патологическим переломам, при миеломной болезни
обусловлена образованием в костном мозге и реже других органах плазмоклеточных инфильтратов с последующей деструкцией
костей скелета. Рост опухоли в костную ткань позвоночника может сопровождаться корешковыми болями.
Задача
Больной Н., 48 лет. Работает врачом-рентгенологом в поликлинике в течение 20 лет. Во время работы средствами защиты
пользовался нерегулярно, были эпизоды облучения. В последние
два года появились жалобы на периодические головные боли и
головокружения, снижение памяти.
Объективно: сухость кожи кистей, хрупкость ногтей, усиленное выпадение волос, выраженный гипергидроз. Пульс -
88 ударов в минуту, ритмичный. АД - 110/60 мм. рт. ст.
Дополнительные исследования: анализ крови: Hb -
112 г/л. Эр. - 3,2 х 1012/л, лейкоциты- 2,1 х 109/л, тромбоциты -
60,0 х 109/л, СОЭ - 8 мм/час.
Задание:
1. Какова вероятная причина заболевания у больного Н.?
Объясните патогенез изменений картины крови у больного Н..
2. Какие нарушения гемостаза могут отмечаться у больного Н. и почему?
Ответ
