Тема 1. Первичный туберкулез

Первичный туберкулез развивается в ранее неинфицированном организме, вторичный возникает у инфицированных или переболевших туберкулезом людей в результате активации эндогенной или экзогенной реинфекции.

Патогенез развития первичного туберкулеза:

1. Поступление микобактерий в организм.
2. Внедрение микобактерий в кровеносные сосуды через слтизистые бронхов, стенок кишечника и наступление бактерий.
3. Попадание микобактерий в лимфоузлы, легких и другие органы лимфогенным и лимфогематогенным путями.
4. Неспецифическое воспаление в органах.
5. Выработка специфических антител и формирование ГЧЗТ и реакций.
6. Специфические воспалительные реакции.
7. Развитие различных форм первичного туберкуллеза.

Характерными признаками первичного туберкулеза являются:

• появление виража туберкулиновой пробы
• первичный туберкулез — болезнь молодых, преимущественно развивается у детей и подростков, значительно реже первичный туберкулез встречается у взрослых в возрасте 18-25 лет.
• Туберкулезная инфекция в первую очередь поражает лимфатическую систему (преимущественно внутригрудные лимфатические узлы, но могут поражаться периферические, мезентеральные лимфатические узлы, лимфатические сосуды).
• Отмечается высокая чувствительность всех органов и тканей к туберкулезному антигену, что проявляется нередко гиперергическими туберкулиновыми пробами, появлением параспецифических аллергических реакций со стороны кожи, серозных оболочек, слизистых, внутренних органов.
• Течение первичного туберкулеза в 80-95% случаев благоприятное, часто спонтанное излечение
• особенностью излечения является отложение солей кальция в очагах первичной инфекции (очаги Гона)
• при неблагоприятном течении первичной инфекции отмечается наклонность к лимфогематогенным диссеминациям с образованием туберкулезных очагов в разных органах, вовлеченние в процесс бронхов, серозных оболочек.

В зависимости от количества впервые попавших микробов, их вирулентности, длительности контакта, реактивности макроорганизма и условий его жизни первичный туберкулез может протекать в разных клинических вариантах:

• инфицирование (проявляется «вираж» туберкулиновой пробы) без клинических проявлений и человек остается практически здоровым
• туберкулезной интоксикации
• первичного туберкулезного комплекса
• туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
• другие формы туберкулеза (туберкулезный плеврит, полисерозит, внеторакальный туберкулез)

Вираж туберкулиновой пробы -это переход впервые в жизни отрицательной туберкулиновой пробы в положительную в результате инфицирования вирулентными МБТ или нарастание положительной поствакцинальной аллергии с увеличением папулы на 6 мм и более в связи с внедрением вирулентных МБТ).

«Виражом» же считается состояние, связанное с внедрением в организм вирулентных МБТ. Положительная реакция на пробу Манту в результате инфицирования вирулентными МБТ называется инфекционной аллергией, а как проявление поствакцинального иммунитета после прививки вакциной БЦЖ называется поствакцинальной аллергией.

Туберкулезная интоксикация — это самостоятельная безлокальная клиническая форма первичного туберкулеза, характеризующаяся комплексом нерезко выраженных функциональных нарушений в организме ребенка или подростка в результате наличия активной инфекции. Эта форма возникает в период виража туберкулиновой пробы как следствие недавнего инфицирования.

Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию.

Ранняя — возникает в первый год виража туберкулиновой пробы. Хроническая туберкулезная интоксикация проявляется в более поздние сроки (спустя год и более после инфицирования).

Ранняя туберкулезная интоксикация чаще встречается у детей дошкольного возраста. Выявляется неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость, беспокойный сон или, наоборот, сонливость, субфебрильная температура тела, головные боли, ребенок теряет жизнерадостность, подвижность. Иногда при туберкулезной интоксикации появляются параспецифические реакции в виде фликтенуллезного кератоконъюнктивита, узловатой эритемы, серозитов, скрофулодермы («золотуха»), артрита Понсе и др.

Хроническая туберкулезная интоксикация чаще встречается у школьного возраста, протекает длительно, что отражается на физическом развитии детей.

При объективном обследовании ребенка выделяют патогномоничный клинический симптомокомплекс:

1. отставание в весе, росте, слабое развитие подкожной клетчатки и мышечной системы
2. длительный субфебрилитет
3. периферические лимфоузлы мелкие, пальпируются почти все группы, множественные, различной величены и консистенции — от эластичной до плотной («камушки» по А.А.Киселю)

Лечение детей хронической туберкулезной интоксикацией проводят в санаторых школах двумя противотуберкулезными препаратами в течение 5-6 месяцев в сочетании с общеукрепляющей и десенсибилизирующей терапией.

Диагноз туберкулезной интоксикации должен базироваться на следующих признаках:

1. вираж туберкулиновой пробы

2. контакта с бактериовыделителем

3. наличия микрополиадентита

4. положительной пробе Коха

5. положительного эффекта от специфической химиотерапии

6. осмотре ребенка ЛОР-врачом, иногда ревматологом, санации очагов инфекции

Первичный туберкулезный комплекс — локальная клиническая форма первичного туберкулеза, которая с рентгенологической точки зрения характеризуется наличием трех компонентов: воспалительными изменениями в легочной ткани (первичный аффект), увеличением регионарных внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденит), связанными между собой «дорожкой» (лимфатические сосуды) — лимфангитом. Эта форма возникает в период виража туберкулиновой пробы или недавнего инфицирования, встречается чаще у детей и подростков.

Клиническая картина зависит от выраженности перифокальной зоны воспаления и распространенности казеозного некроза.

Большей частью клиническая картина малосимптомна (небольшая слабость, потливость, иногда субфебрилитет). При распространенном воспалении болезнь протекает по типу пневмонии, беспокоит кашель, высокая температура тела, ночные поты, раздражительность, снижение аппетита. Над участком поражения определяется укорочение легочного звука, дыхание ослаблено, могут прослушиваться хрипы. Пальпируются до 7-10 групп периферических лимфатических узлов мягко эластической консистенции. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия, нежный систолический шум на верхушке, снижение артериального давления. Может пальпироваться увеличенная печень, что объясняется интоксикацией.

В гемограмме выявляется повышенная СОЭ до 20-30 мм/час., лейкоцитоз до 9·109/л – 12·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Характерным признаком является лимфопения.

При неосложненном течении первичного туберкулезного комплекса очень редко обнаруживаются МБТ в промывных водах бронхов или желудка. Мокроты, как правило, не бывает. Туберкулиновые пробы положительные, нередко гиперергические.

В диагностике основную роль играют рентгенологические методы исследования. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного комплекса характеризуется 3-4 признаками:

- появлением (чаще во 2-5 сегментах) очага (фокуса) средней интенсивности однородной структуры, расположенного в кортикальной зоне;

- расширением и уплотнением корня легкого на этой же стороне за счет увеличенных регионарных лимфатических узлов;

- наличием связующей «дорожки» между очагом в легком и корнем легкого, обусловленной инфильтрацией легочной ткани вокруг сосудов, бронхов;

- довольно часто отмечается реакция со стороны плевры в виде ее утолщения или появлением плевропульмонального тяжа на уровне легочного очага.

Такие изменения характерны для начальной (рентгенологически - «пневмонической») стадии. Тогда ставится диагноз: первичный туберкулезный комплекс 4-5 сегментов правого легкого в фазе инфильтрации (распада, обсеменения – при осложненном течении).

При угасании воспалительных изменений, их рассасывании, появляется биполярность (синдром Редекера), затем на месте первичного аффекта формируются очаги, которые через 10-12 месяцев уплотняются и кальцинируются, образуя очаг Гона или несколько крошковидных кальцинатов. В регионарных лимфатических узлах через 1,5-2 года, а иногда и позднее, образуются кальцинаты. Таким образом, сформировались изменения, которые сохраняются пожизненно после перенесенного первичного туберкулезного комплекса.

Течение первичного туберкулезного комплекса принято делить на неосложненное и осложненное. При неосложненном течении первичный туберкулезный комплекс часто протекает под маской «малой болезни»: симптоматика выражена слабо, а через 2-3 месяца наступает улучшение общего состояния, нормализуется температура, исчезают симптомы интоксикации, к этому времени и рентгенологически отмечается рассасывание воспалительных изменений, появляется биполярность, затем постепенно формируются кальцинаты. Таким образом, отмечается последовательная смена фаз: инфильтрации, рассасывания, уплотнения, кальцинации.

При проведении дифференциальной диагностики с другими легочными заболеваниями необходимо учитывать следующие признаки:

- наличие контакта с бактериовыделителем;

- выявление виража туберкулиновой пробы у детей и подростков. У взрослых больных нередко выявляется гиперергическая туберкулиновая проба;

- наличие лимфополиаденита;

- очень скудные физикальные данные при обследовании легких;

- обнаружение МБТ в промывных водах бронхов, желудка, мокроте, мазках из бронхов;

- особенность рентгенологических изменений – наличие трех компонентов и медленная динамика их в процессе лечения. Чтобы четче увидеть пораженные внутригрудные лимфатические узлы – показана томограмма через корень легкого;

- отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии;

- показана бронхоскопия, при которой можно обнаружить локальный эндобронхит.

Лечение первичного туберкулезного комплекса длительное, назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин по схеме. Отдаленный прогноз – благоприятный.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – локальная самостоятельная клиническая форма первичного туберкулеза, которая с рентгенологической точки зрения характеризуется увеличением одной или нескольких групп асимметрично расположенных внутригрудных лимфатических узлов, возникающих на фоне «виража» туберкулиновой пробы или недавнего инфицирования.

В.А. Сукенников предложил следующую классификацию внутригрудных лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные. При туберкулезе преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфатические узлы, чаще справа.

В зависимости от характера воспалительного процесса и величины пораженных лимфатических узлов различают три варианта туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: малую форму, инфильтративную, опухолевидную (туморозную).

Развитие заболевания у детей связано с первичным инфицированием, чаще аэрогенным путем, хотя возможно проникновение МБТ через небные миндалины, слизистую оболочку полости рта. У взрослых заболевание чаще развивается вследствие реактивации ранее перенесенного процесса во внутригрудных лимфатических узлах.

Клиническая картина. Возможно острое начало с высокой температурой, патологическими сдвигами в гемограмме, высокой чувствительностью к туберкулину, мучительным кашлем, вызванным воспалительным процессом в клетчатке, окружающей блуждающий нерв или давлением на последний увеличенными лимфатическими узлами, явления интоксикации. Могут быть аллергические (параспецифические) проявления: узловатая эритема, фликтенулезный кератоконъюнктивит, скрофулодерма, экссудативный плеврит. Острое начало наблюдается в основном у детей младшего возраста. У старших детей и подростков начало заболевания постепенное, незаметное.

При выраженном увеличении лимфоузлов отмечается расширение подкожных вен в области верхних межреберий, вызванное расстройством кровообращения в средостении (симптом Видергофера).

Симптом Филатова: укорочение перкуторного звука спереди в I и II межреберьях по краям грудины и паравертебрально на уровне I и III грудных позвонков.

Симптом Философова («симптом чаши») – парастернально укорочение перкуторного тона с обеих сторон, область укорочения суживается книзу.

Симптом де ла Кампа – притупление в области V и VI грудных позвонков.

Из аускультативных симптомов известен симптом д,Эспина: отмечается бронхофония при произношении шипящих звуков шепотом. Бронхофония прослушивается над позвоночником ниже VII шейного позвонка у детей до 7 лет и на уровне I грудного у детей до 14 лет.

У детей грудного возраста отмечаются симптомы сдавления в виде звонкого битонального кашля, экспираторного стридора (шумный удлиненный выдох), коклюшеподобного кашля. Приведенные перкуторные и аускультативные симптомы обычно наблюдаются при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее тяжелое течение встречается при туморозном варианте, течение которого очень длительное. У больных повышается температура тела до 38-390, появляются боли в межлопаточной области, приступообразный кашель. При сдавливании в средостении стволов симпатического нерва наблюдаются астматоидные приступы, анизокария (расширение зрачка на стороне поражения). При сдавливании диафрагмального нерва может наступить парез диафрагмы. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может протекать и бессимптомно, а выявляться только при рентгенологическом исследовании.

Выполняются рентгенограммы в прямой и боковых проекциях, прямые томограммы через корень, боковые томограммы. Рентгенологическая картина туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов зависит от степени выраженности патологических изменений и вовлечены ли в процесс окружающие ткани. При малых формах отмечается «искажение» легочного рисунка, деформация корня, асимметрия прикорневых тканей. Увеличенные лимфатические узлы при этой форме удается выявить только при томографическом исследовании.

При инфильтративном варианте, если выражены воспалительные изменения, наблюдается увеличение тени корня как в длину, так и в ширину. Тень корня вместо вогнутой становится выпуклой. Границы выглядят размытыми. Тени поперечных сечений сосудов перестают просматриваться, проекция главного бронха справа четко не выявляется.

При опухолевидной формепреобладают казеозные патоморфологические изменения, лимфоузлы резко увеличиваются, граница корня становится бугристой, структура его исчезает, просвет главного бронха не виден.

Течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может быть гладким и осложненным. При гладком течении под влиянием лечения через 1-2 месяца нормализуются температура, гемограмма, уменьшаются симптомы интоксикации. К 3-4 месяцам отмечается рассасывание воспалительных изменений, а если не наступает полного рассасывания, то к 10-12 месяцу начинают формироваться кальцинаты в лимфатических узлах, полностью кальцинация заканчивается через 2-2,5 года, иногда позже.

Осложненное течениетуберкулеза внутригрудных лимфатических узлов отмечается в 15-30% случаев, характеризуется большей длительностью и менее благоприятным исходом.

• ателектаз
• плеврит
• специфические поражение

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов такое же как и при первичном туберкулезном комплексе.