Врачебная тактика при ИТШ

(В.Н.Серов, 1997г.)

Последовательность проведения мероприятий определяется по формуле: VIP-PhS, где:

V -вентиляция, I – инфузионная терапия, Р -поддержание сердечного выброса и артериального давления, Ph - фармакотерапия (стероидная терапия и антибиотики), S –специфическая терапия (удаление очага инфекции).

V – для устранения респираторного дистресс-синдрома, с первых минут его возникновения больную переводят на ИВЛ смесью 50% кислорода и воздуха с положительным давлением в конце выхода 5 см вод.ст.

I –соотношение коллоидов и кристаллоидов 2,5:1 в темпе 5-20 мл/мин. В режиме управляемой гемодилюции (Ht- не ниже 0,25 л/л, Hв- не ниже 70 г/л, КОС –не ниже 15 мм рт.ст.).

Проводят инфузионно – трансфузионную терапию, которая осуществляется путем введения коллоидов (300-500 мл.) или кристаллоидов (500-1000 мл.) в течение 30 минут и повторяется в дальнейшем для достижения эффекта (повышение АД и выделение мочи).

 

Критерии оптимальности инфузионной терапии:

АД сист. – не ниже 100 мм рт.ст.

САД – не ниже 80 мм рт.ст.

ЦВД – не ниже 8-12 см вод ст.

Диурез – не менее 40 мл/час.

Рh –дигоксин 0,925% - 1,0; коргликон 0,06%- 0,5-1,0; строфантин 0,5%-0,25-0,5; цефонид 0,02%-1,0.

Допамин и норадреналин (норэпинефрин) являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Нецелесообразно назначение допамина в «низких» дозировках с нефропротективной целью (дофамин нпзначают от 1 до 5 мг\кг\мин.

-преднизалон – 30 мг/кг массы в растворе; гидрокортизон- разовая доза от 25-50 до 300 мг (суточная- до 304 г) в 3-4 приема.

-антибиотики широкого спектра действия: препараты метронидазола- метраджил, трихопол.

- гепарин 5000 ЕД п\к (от введения гепарина следует воздержаться, если наблюдается активация фибринолиза, а также, если в ближайшее время предполагается операция – ввиду опасности кровотечения). В этих случаяхъ гепарин применяют спустя 8 часов после операции.

Фраксипарин п\к 2 раза в сутки по 7,5 ЕД.

S – ранее полное удаление септического очага и дренирование его. Септический шок является безусловным показанием к удалению матки. Операция должна включаться в план лечения больных с септическим шоком не как крайняя мера, а как последовательный этап терапии, так как в этих условиях она является наиболее бережным и радикальным методом удаления септического очага. Инструментальное опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуум-аспиратора сразу же при поступлении больной в стационар только в случаях, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

                          

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ АБОРТА

Неосложненный инфицированный аборт:

- применяется актив но-выжидательный метод с выскабливанием или вакуум-аспи рацией полости матки в ближайшие часы от момента поступления в стационар на фоне интенсивной терапии;

-интенсивная а/бактериальная терапия (два а/биотика широкого спектра действия,  сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов);

-инфузионная терапия коллоидными (ЭК) и кристаллоидными растворами в количестве не менее 1,5 -2 л в сутки;

-перед хирургическим этапом введение небольших доз глюкокортикоидов 60-90 мг

преднизолона;

-хирургический этап — немедленно при угрожающем жизни кровотечении, в остальных случаях -отсрочен на 6-12 часов (после стабилизации температуры и общего состояния): бережное опорожнение матки под адекватным в/в обезболиванием, одновременное в/в введение утеротоников- продолжать 1,5-2 часа после операции;

-при больших сроках беременности (более 15-16 недель) при наличии плода в матке и невозможности одномоментного опорожнения, не дожидаясь снижения температуры — проведение схемы родовозбуждения на фоне спазмолитиков и интенсивной терапии с назначением небольших доз плюкокортикоидов (60-90 мг преднизалона) для профилактики септического шока.

Осложненный инфицированный аборт:

особенности- при отсутствии угрожающего жизни кровотечения выскабливание полости матки откладывается до стихания местных и общих проявлений инфекции

Септический аборт:

особенности- для проведения хирургического этапа - предоперационная подготовка 1-2 часа.

Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с трубами.

Профилактика МС от тромбоэмболических осложнений

Ведущим тромбоэмболическим осложнением является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

 

ТЭЛА - это внезапная окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови с последующим прекращеним кровоснабжения легочной паренхимы.

Этиология.

Легочной эмбол – это чаще всего тромб, сформировавшийся, как правило, в бедренных или тазовых венах. Большинство таких тромбов, вызывающих серьезные гемодинамические нарушения, образуются в самих подвздошно – бедерных венах или распространяются туда из икроножных. Тромбоэмболы изредка исходят изх вен верхних конечностей или из камер правого сердца.

Эмболы, попавшие в венозную циркуляцию, примерно в 65% случаев заносятся в оба легких в 20% - тольков правое легкое и в 10% - только в левое. Нижние доли стродают в 4 раза чаще, чем верхние. В большинстве случаев возникает тромбоэмболия крупных и промежуточных (эластических и мышечных) легочных артерий; около 35% эмболов достигают более мелких артерий.

Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются расстройствами легочной гемодинамики, газообмена и биомеханики. Степень изменений сердечно – легочной функции определяется обструкции легочной артерии,. зависит от размеров и количества тромбов.

В патогенезе ТЭЛА участвуют механизмы, приводящие к развитию 1) легочной гипертензии, недостаточности правого желудочка и шока; 2) одышка, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксии; 4)инфаркта легкого.

 

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ