Ускладнення раку ободової кишки

 

Під час росту та збільшення рак ободової кишки призводить до різноманітних ускладнень зі сторони ободової кишки та первинної пухлини. Причиною ускладнень є збільшення пухлини, її розповсюдження по стінці кишки, проростання у сусідні органи, деструкція новоутворення, запальний процес та метастазування. Так як ободова кишка має довжину 1,5-2 м і прилягає до різних органів, то її ускладнення від раку бувають різноманітні і у значній кількості.

1. Гостра кишкова непрохідність (ГКН) розвивається приблизно у 5-15% від усіх захворювань. Частіше буває у хворих з лівосторонньою локалізацією пухлини. Найбільш часто непрохідність має обтураційний характер і розвивається при інфільтративних формах. При хірургічному лікування ГКН рідко виконується радикальна операція. Частіше починають з усунення непрохідності шляхом накладання обхідного анастомозу або anus praeternaturalis.

2. Якщо пухлина розвинулась у стінках кишки, що прилягають до клітковини заочеревного простору, то розповсюдження інфекції на клітковину призводить до розвитку абсцесів та флегмон. Клінічні прояви таких ускладнень характерні для загальних септичних процесів. Місцеві та кишкові симптоми нерідко проявляють себе пізно, коли запальний процес встигає розповсюдитись далеко. Тому такі ускладнення дуже важкі для хворого і складні для діагностики. Лікування цієї патології оперативне – розтин гнійника і накладення anus praeternaturalis вище гнійника. Хірургічне втручання доповнюється спеціальним медикаментозним лікуванням. Частота таких ускладнень складає 3-5% серед хворих на рак ободової кишки.

3. Перфорація ракової пухлини в черевну порожнину зустрічається в 2-29% випадків серед ускладнень. Клінічна картина даного ускладнення повністю відповідає симптоматиці перфоративної виразки шлунка або прориву другого порожнистого органу. У хворих розвивається каловий перитоніт. Лікування хірургічне і проводиться в залежності від обставин. Якщо не встиг розвинутись перитоніт, то можливе оперативне видалення перфорованої первинної пухлини, дренування черевної порожнини і обов’язкова спеціальна медикаментозна терапія.

4. Утворення внутрішніх або зовнішніх свищів наступає тоді, коли пухлина через стінку кишки проростає у сусідні структури або органи, відбувається її деструкція і прорив. Утворюються тонко-товстокишкові, товсто-товстокишкові, а частіше шлунково-кишкові свищі. Проростання пухлини через стінку кишки та усю передню черевну стінку призводить до утворення зовнішньої фістули, що практично відкриває пристінкову стому, але у не вигідному для хворого варіанті.

5. Спостерігається проростання пухлини ободової кишки у сусідні органи та структури: судини, нерви, шлунок, геніталії, сечовий міхур, стінки черевної порожнини. У хворих з таким ускладненням з¢являються симптоми захворювання сусіднього органа, куди проростає пухлина. Такі ускладнення нерідко роблять пухлину нерезектабельною. Слід відрізняти істинне проростання пухлини у сусідні органи від запального процесу, коли ще можливе радикальне оперативне втручання.

6. Внутрішня кровотеча в просвіт кишки зустрічається відносно рідко, і пов’язана з деструкцією пухлини і ерозією кровоносних судин кишки або сусідніх органів. Якщо геморагія відбувається із пухлини, яка розпадається, то кровотеча буде постійна і невелика. Коли наступає ерозія крупних судин, тоді розвивається профузна кровотеча в просвіт кишки з усіма симптомами гострої постгеморагічної анемії. Така профузна кровотеча буває рідко але може бути однією і останньою для хворого. Частіше вони повторяються і зупиняються під впливом гемостатичної терапії. Лікування профузної кровотечі проводять гемостатичними препаратами (хлорид кальцію, вікасол, амінокапронова кислота, тромбоцитарна маса, фібрин тощо). У нерідких випадках кровотеча наступає, коли ще можливе оперативне лікування. Тому своєчасно проведене хірургічне втручання у таких хворих дозволяє не тільки зупинити кровотечу, але і видалити злоякісну пухлину.

Лікування

 

На сьогоднішній день найбільш поширеною може вважатися наступна схема лікування раку ободової кишки з урахуванням ступеня поширеності пухлинного процесу:

0 стадія – ендоскопічне видалення пухлинного вогнища або поліпу в межах здорових тканин;

I стадія: Хірургічне лікування;

II стадія:

• Хірургічне лікування (Мал.13.8)

• Ад'ювантна хіміотерапія у хворих з поганим прогнозом і високим ризиком рецидиву захворювання.

III стадія:

• Хірургічне лікування

• Ад'ювантна терапія

IV стадія:

• Хірургічне лікування:

– видалення первинної пухлини або виконання обхідного анастомозу у разі неможливості видалення пухлини;

– видалення ізольованих віддалених метастазів (печінка, яєчники, легені) (Мал.13.9 а,в,с).

• Хіміотерапія.

• Променева терапія.

• Симптоматичне лікування.

 

Мал.13.8. Рак ободової кишки. Операційний препарат.

 

 

Мал.13.9. а) видалення ізольованого метастазу у печінці за допомогою ультразвукового ножа	в) черезшкірна РЧА метастазів в печінці	с) інтраопераційний електро­хімічний лізис метастазів у печінці

 

Отже, лікування раку ободової кишки може проводитись хірургічним та хіміотерапевтичним методами. Основним вважається оперативне втручання, як найбільш ефективне. Медикаментозне спеціальне лікування поступається хірургічному, але може і самостійно використовуватись. Хіміотерапія, як правило, доповнює оперативний метод лікування. Променева терапія раку ободової кишки майже не використовується, тому що пухлини резистентні до променевого впливу.

Показаннями до застосування променевої терапії можуть бути:

      • нерезектабельна первинна пухлина або місцевий рецидив;

      • осередкові метастази в печінку, нирки, підшлункову залозу;

     • метастази в парааортальні лімфатичні вузли;

      • одиночні метастази в легені;

      • метастази в кістках з вираженим больовим синдромом.

 

Як було відмічено, основним методом лікування злоякісних пухлин ободової кишки є хірургічне втручання. Хірургічний метод лікування буває радикальним, паліативним або симптоматичним.

Розрізняють два види радикальних втручань – це резекцію кишки та геміколектомію.

Резекція кишки передбачає видалення частини якогось відділу ободової кишки. Виконують резекцію поперечної та сигмоподібної кишки, якщо пухлина розташована у середній частині або у прилеглих до неї ділянках (Мал. 13.10).

 

Мал. 13.10. Резекція поперечної кишки

 

Другою радикальною операцією, крім резекції, є геміколектомія. Розрізняють правобічну і лівобічну геміколектомію. Проводяться вони в залежності від розташування пухлини. Так, правобічна геміколектомія виконується, якщо пухлина розташована у сліпій, висхідній кишках, печінковому відділі або у початковій частині поперечної кишки. Лівобічна геміколектомія проводиться при локалізації пухлини в дистальному відділі поперечної кишки, селезінковому згині, низхідному відділі та проксимальної частині сигмоподібної кишки (Мал. 13.11-12).

 

Мал. 13.11. Правобічна геміколектомія	Мал. 13.12. Лівобічна геміколектомія

 

В світлі сучасних уявлень обов'язковому гістологічному дослідженню повинні підлягати:

- первинна пухлина (з визначенням глибини інвазії в шари кишкової стінки);

- краї кишки, що видалена (проксимальний і дистальний);

       - не менше 12 видалених реґіонарних лімфатичних вузлів.

 

Симптоматична операція передбачає видалення ускладнень пухлини, що виникають у хворих з третьою або четвертою стадіями (кровотеча, перфорація, гостра кишкова непрохідність, гнійні процеси тощо). Якщо ускладнення виникає при ІІІ стадії, тоді симптоматична операція частіше всього буває першим етапом радикального хірургічного втручання. У таких випадках хірург під час виконання симптоматичної операції, обов’язково повинен провести обстеження пухлини та черевної порожнини на відсутність розповсюдження пухлини та можливість проведення радикальної операції у майбутньому після одужання хворого від ускладнення.

До симптоматичних операцій відносять найбільш просту та доступну для виконання пристінкову колостому.

У випадках, коли необхідно повністю перекрити пасаж калових мас по кишечнику, тоді накладають протиприродній відхідник (anus praeternaturalis). Протиприродній відхідник при наявності розповсюдженого раку (IV стадії) залишається назавжди. У випадках, коли пухлина операбельна, нерозповсюджена (І-ІІ-ІІІ стадії), після вилікування ускладнень і одужання хворих можна проводити радикальне лікування.

Серед симптоматичних оперативних втручань найбільш вигідним для хворого є обхідний анастомоз. Раціональність його в тому, що калові маси продовжують натуральний пасаж по кишечнику і не існує зовнішніх стом.