Болевая сенсорная система(ноцицептивная система)Рецепция боли.Висцеральная боль

Ноцицептивная чувствительность — это восприятие стимулов, вызывающих в организме ощущениеболи. Ощущение боли коренным. образом отличается от других сенсорных модальностей содержанием информации, которую она в себе заключает. Боль информирует организм об опасности, о нарушениях в процессах, протекающих в различных органах и тканях, поскольку вызывается повреждающими, вредными для организма стимулами. Трудно переоценить значение этой информации для клиники, так как именно болевое проявление действия вредных факторов чаще всего приводит пациента к врачу. Более того, ощущение боли, при всей его субъективности, оказывается часто решающим для диагноза заболевания.

Качества боли классифицируются с учетом места их происхождения и свойств. Модальность "боль" сочетает два типа соматических болей, а также висцеральные боли. Поверхностной болью называется соматическая боль кожного происхождения, а если ее источник локализован в мышцах, костях, суставах и соединительной ткани, она называется глубокой болью.Глубокая боль, как правило, тупая, плохо локализуется, обладает тенденцией ирради-ировать в окружающие структуры, сопровождается неприятными ощущениями, тошнотой, сильным потоотделением, падением артериального давления. Аналогичная картина характерна и для висцеральных болей.

Укол иглой, провоцирующий поверхностную боль, вызывает легко локализуемое ощущение, быстро исчезающее с прекращением стимуляции. Эта начальная (первая) боль, с латентным периодом до 0,2 с, при высоких интенсивностях стимуляции часто сопровождается отставленной(второй) болью, имеющей уже не острый, а тупой или ноющий характер, с латентным периодом 0,5-1 с. Отставленная боль пространственно ощущается как более диффузная, исчезает медленно, иногда ей сопутствует тошнота, другие негативные реакции организма.

Расположенные в коже специальные болевые рецепторы — ноци-цепторы — подразделяются на чисто механочувствительные имеха-нотермочувствительные. Последние называются полимодальными ноцицепторами и их число в коже человека превышает количество ноцицепторов других типов. Ноцицепторы кожи, также как и внутренних органов и скелетных мышц, представляют собой свободные нервные окончания с тонкими миелинизированными (скорость проведения приблизительно 11 м/с) или немиелинизированными (скорость проведения окло 1 м/с) нервными волокнами. При поверхностной боли сигналы начальной боли передаются по тонким миелинизированным волокнам, а сигналы отставленной боли — по немелинизированным волокнам. Это является свидетельством того, что различие во времени появления ощушений начальной и отставленной боли связаны, главным образом, с разными скоростями проведения по соответствующим нервным волокнам.

В полых внутренних органах, образованных гладкими мышцами, находятся механочувствительные висцеральные ноцицепторы, часть которых реагирует на пассивное растяжение, а другая часть на активное напряжение гладких мышц. Множество ноцицепторов, активируемых раздражающими газами или частицами пыли, содержат легкие. Однако, пока еще не известно, чем вызываются ощущения сильных висцеральных болей — сопутствующими механическими явлениями или химическими изменениями в тканях. Предполагается, что по характеру возникновения возбуждения ноцицепторы относятся к хеморецепторам. Химическими раздражителями являются вещества, которые до раздражения находятся внутри клеток (брадикини-ны, ионы калия).

Существуют особые виды боли — проецируемая иотраженная. В качестве примера причины проецируемой боли можно привести резкий удар по локтевому нерву, проходящему в области локтя у самой поверхности. Подобный удар вызывает очень неприятное, трудноописываемое ощущение, распространяющееся на те участи руки, которые обслуживаются этим нервом — на участок от локтя до кисти и на саму кисть. В принципе, проецируемые ощущения могут возникать в рамках любой сенсорной модальности, причем, многие длительные проецируемые боли, в отличие от боли от удара по локтевому нерву, имеют клиническое значение. Механизм их возникновения объясняется следующим. Сигналы, вызываемые ненормальной стимуляцией афферентного волокна, передаются обычно в мозг по латеральному спинно-таламическому тракту, порождая там ощущения, относимые к области, которую иннервирует данное афферентное волокно. Одна из распространенных причин проецируемых болей — это пережатие спинальных нервов в местах их вхождения в спинной мозг в результате повреждения межпозвонковых хрящевых дисков. Афферентные импульсы в ноцицептивных волокнах при такой патологии вызывают болевые ощущения, которые проецируются в область, связанную с травмируемым спинальным нервом.

Отраженная боль отличается от проецирумой боли тем, что она вызывается не прямой стимуляцией нервных волокон, а раздражением каких-либо рецептивных окончаний. Отраженными болями называются болевые ощущения не во внутренних органах, от которых поступают болевые сигналы, а в расположенных на некотором расстоянии от больного органа поверхностных областях. Хорошо известный пример отраженной боли — боль, возникающая в сердце, но ощущаемая в плече и в узкой полоске на медиальной поверхности руки. Так как взаимоотношения между отдельными участками кожи (дерматомами) и внутренними органами хорошо известны, подобные отраженные боли играют большую роль в диагностике различных заболеваний. Механизм возникновения отраженной боли сводится к следующему. Некоторые кожные болевые афференты и болевые афференты, идущие от внутренних органов, при вхождении в один и тот же сегмент спинного мозга могут конвергировать на один и тот же нейрон. Возбуждение таких клеток на периферии интерпретируется человеком как боль.

Примером проявления конвергенции ноцицептивных афферентов от дерматомов и от внутренних органов на одни и те же нейроны, является гиперчувствительность кожи — гиперпатия — в соответствующих дерматомах. Она возникает в результате повышения возбудимости вставочных нейронов под действием висцеральных импульсов. Известно явление "солнечного ожога", возникающее после повреждения кожи интенсивным ультрафиолетовым облучением и проявляющееся покраснением кожи, повышением ее чувствительностик механическим стимулам. Аналогичные явления сопровождают повреждения кожи нагреванием, охлаждением, рентгеновскими лучами и механической травмой. Понижение болевого порога называетсягипералгезией. Повышение болевого порога —гипалгезия, равно как и полная потеря болевой чувствительности —аналгезия, устанавливаются обычно лишь в сочетании с нарушением или ослаблением других модальностей кожной рецепции.

Субъективные ощущения боли зависят не столько от интенсивности стимула, сколько от состояния эмоциональной, мотивацион-ной и волевой сферы человека. Уменьшению боли способствует отвлечение внимания, стресс, гипнотическое внушение, экстремальные ситуации и др. Адаптация к боли в физиологическим смысле не существует: болевые пороги при повторном раздражении не изменяются или даже снижаются, то есть наблюдается сенсибилизация (повышение чувствительности) участка кожи, стимулируемого болевым раздражителем. Такой сенсетизации способствует включение эмоционального компонента реакции на раздражитель при измерениях порогов боли.

Рецепция боли

Боль вызывают многие факторы: механические, температурные и химические болевые стимулы. Быструю боль порождают преимущественно механические и температурные стимулы, медленную — все виды стимулов. Некоторые вещества известны как химические стимуляторы боли: гистамин,брадикинин,серотонин, ионы калия, молочная кислота,ацетилхолин, протеолитические ферменты. Простагландины повышают чувствительность болевых окончаний, но сами непосредственно не возбуждают их. Болевыми рецепторами (ноцицепторы) являются свободные нервные окончания (см. рис. 8–1А). Они широко распространены в поверхностных слоях кожи, надкостнице, суставах, стенке артерий. В других глубоких тканях свободных нервных окончаний меньше, но обширные тканевые повреждения могут вызвать боль практически во всех областях организма. Болевые рецепторы практически не адаптируются.

· Действие химических стимулов, вызывающих боль, проявляется при инъекции экстракта из повреждённой ткани в нормальный участок кожи. В экстракте обнаруживаются все описанные выше химические факторы, вызывающие боль. Наиболее сильную боль вызываетбрадикинин, что позволило считать его основной причиной появления боли при повреждении ткани. Кроме того, интенсивность болевых ощущений коррелирует с локальным увеличением ионов калия и повышением активности протеолитических ферментов. Появление боли в этом случае объясняется прямым влиянием протеолитических ферментов на нервные окончания и повышением мембранной проницаемости для K+, что и является непосредственной причиной появления боли.

· Тканеваяишемия, возникающая при прекращении кровообращения в ткани, через несколько минут вызывает сильные болезненные ощущения. Замечено, что чем выше обмен в ткани, тем быстрее появляется боль при нарушении кровотока. Например, наложение манжетки на верхнюю конечность и накачивание воздуха до полного прекращения кровотока вызывает в работающей мышце появление боли через 15–20 сек. В этих же условиях в неработающей мышце боль возникает несколько минут спустя.

· Молочная кислота. Возможной причиной возникновения боли во время ишемии является накопление больших количеств молочной кислоты, но не менее вероятно, что в ткани образуются другие химические факторы (например,брадикинини протеолитические ферменты) и именно последние стимулируют болевые нервные окончания.

· Мышечный спазм приводит к появлению боли, лежащей в основе многих клинических болевых синдромов. Причиной возникновения боли может быть непосредственное воздействие спазма на механочувствительные болевые рецепторы мышц. Вероятнее, что причиной возникновения боли является непрямой эффект спазма мышц, сдавливающего кровеносные сосуды и вызывающего ишемию. Наконец, спазм увеличивает скорость обменных процессов в мышечной ткани, создавая условия для увеличения эффекта действия ишемии и выделения веществ, индуцирующих боль.

· Болевые рецепторы практически не адаптируются. В ряде случаев возбуждение болевых рецепторов не только не уменьшается, но и продолжает прогрессивно нарастать (например, в виде тупой распирающей боли). Повышение чувствительности болевых рецепторов называетсягипералгезией. Понижение порога болевой чувствительности обнаруживается при длительной температурной стимуляции. Отсутствие адаптационной способности у ноцицепторов не позволяет субъекту забывать о вредоносном воздействии болевых стимулов на ткани его тела.

Висцеральная боль

В практической медицине боль, возникающая во внутренних органах, является важным симптомом воспаления, инфекционных болезней и других нарушений. Любой стимул, который чрезмерно возбуждает нервные окончания во внутренних органах, вызывает боль. К ним относятся ишемия висцеральной ткани, химическое повреждение поверхности внутренних органов, спазм гладкой мускулатуры полых органов, растяжение полых органов и растяжение связочного аппарата. Все виды висцеральной боли передаются через болевые нервные волокна, проходящие в составе вегетативных нервов, преимущественно симпатических. Болевые волокна представлены тонкими C волокнами, проводящими хроническую боль.

Причины висцеральной боли

· Ишемиявызывает боль в результате образования кислых продуктов метаболизма и продуктов распада тканей, а такжебрадикининаи протеолитических ферментов, раздражающих болевые нервные окончания.

· Спазмполыхорганов(таких как участок кишки, мочеточника, жёлчного пузыря, жёлчных протоков и др.) вызывает механическое раздражение болевых рецепторов. Иногда механическое раздражение комбинируется с ишемией, вызванной спазмом. Часто болевые ощущения из спазмированного органа приобретают форму острейшего спазматического приступа, нарастающего до определённой степени, а затем постепенно убывающего.

· Химическоераздражениеможет возникать в тех случаях, когда повреждающие вещества поступают из ЖКТ в брюшную полость. Попадание желудочного сока в брюшную полость охватывает обширную зону раздражения болевых рецепторов и порождает нестерпимо острую боль.

· Перерастяжениеполыхоргановраздражает механически болевые рецепторы и нарушает кровоток в стенке органа.