О лечении своего заболевания

Назначая больному лечение, обязательно надо позаботиться о правильности выполнения данных больному рекомендаций. А это во многом зависит от осознания больным важности назначенного ему лечения. Не вдаваясь в излишние подробности, надо рассказать больному об основных эффектах того или иного лекарства, объяснить, на ликвидацию каких симптомов заболевания оно направлено.

 Например, при ишемическоболезни сердца говорится о благоприятном сосудорасширяющем

действии лекарства. При этом, как показали клинические наблюдения, под влиянием нервнорефлекторных факторов еще до наступления действия лекарства наблюдается улучшение коронарного кровотока.

   Больному должен быть объяснен и смысл таких лечебных манипуляций, как, например,бронхоскопия и интратрахеальное введение антибиотиков, различных физиотерапевтических методов. При этом больные легче переносят эти процедуры, и эффект их оказывается более выраженным.

  Больной должен хорошо понимать, что лишь при соблюдении соответствующих диетических мероприятий, режима дня и отказа от вредных привычек можно получить

желаемый результат от проводимого лечения.

  Больной должен быть также осведомлен о некоторых возможных побочных действиях лекарств и о необходимости при их возникновении тотчас же сообщить медработникам.     Например, при лечении антикоагулянтами может возникнуть кровоточивость десен и появиться красный цвет мочи. В этом случае своевременное уменьшение дозы препарата или отмена его на некоторое время могут предотвратить тяжелые последствия. Больной должен

знать названия основных препаратов, которыми проводилось лечение. Это нужно для того, чтобы при возможном будущем обострении болезни учесть результат проводимого ранее лечения и использовать эти данные для назначения наиболее рационального лечебного комплекса. Особое внимание больного следует обратить на те лекарственные вещества, которые вызвали аллергические реакции.

  Необходимо записать больному (а не ограничиться словесным упоминанием) название данного лекарства и указать, что в дальнейшем он должен обязательно говорить об этом врачам.

Несмотря на то, что многие заболевания в настоящее время имеют хроническое течение и не поддаются полному излечению, больного необходимубедить в том, что при соблюдении всех рекомендаций заболевание можедлительное время не проявлять себя и обострение его может вообще не наступить.

Таким образом, хорошо осознавая смысл назначенного лечения и выполняя правильно все предписания, больной становится надежным соратником в излечении болезни.

  Большое влияние на взаимоотношения врачей с больными оказывает

рост общей культуры и образованности населения. Постоянный интерес к медицине и к своему здоровью ведет к тому, что массы населения охотно и много читают научно-популярную, а иногда даже и специальную медицинскую литературу, в том числе и в сети Интернет. Больные нередко бывают достаточно осведомлены о применяемых при тех или иных заболеваниях современных методах лечения, новейших лекарственных средствах.

  Иногда больные даже настаивают на назначении им того или иного лекарства, метода лечения. Это ведет в некоторых случаях к конфликтам между врачом и больным. В этой ситуации необходимо в тактичной и достаточноубедительной форме разъяснить больному, что у каждого человека заболевание протекает с индивидуальными особенностями и что при данном варианте болезни наиболее рационально применение назначенного лечения.

Совершенно недопустимы разговоры с больным относительно целесообразности назначения ему какого-либо нового, еще не апробированного практикой лечебного средства. Особенно заслуживает осуждения назначение больному таких препаратов, которые отсутствуют в аптеке. Больной при этом убежден, что выздоровеет, если ему удастся достать именно это лекарство, и уже не верит в другие способы лечения. На деле же часто бывает, что «спасительное» средство, которое нельзя достать (часто оно бывает заграничным), с успехом можно было бы заменить сходным, но недефицитным, и притом отечественным.

При отсутствии терапевтического эффекта или при ухудшении состояния в ходе проводимого лечения у больного нередко развивается состояние пессимизма, психической депрессии. Чувство отчаяния может охватить при этом и врача. И вот в такой момент врач допускает грубейшую ошибку, если говорит больному о несовершенстве медицинской науки, об отсутствии на данном этапе развития радикальных средств лечения заболевания. Подобные «аргументы» являются убийственными для человека, который еще питал какую-то надежду на выздоровление.

В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность, внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу.

Особенно важно это в неотложных случаях. «Смятение врача гибельно», — писал академик В. X. Василенко. Но эта твердость и уверенность должны базироваться не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте.

В начале 21-го века интенсивно развивается качественно новый этап взаимоотношений между врачом и больным. Внедрение в практику высокоэффективных и в то же время небезопасных для здоровья больных лекарственных средств, необходимость длительной фармакотерапии для преодоления грозных осложнений заболевания требует тщательного, порой ежедневного контроля за состоянием больного.

В поисках путей обеспечения такого контроля возникла идея привлечь самого больного к процессу наблюдения за течением болезни — идея партнерства между врачом и пациентом. Впервые она была материализована на примере лечения больных бронхиальной астмой и в д альнейшем применена для терапии других хронических неинфекционных заболеваний, в том числе гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни, сахарного диабета.

Это потребовало организации системы обучения больных, которое может проводиться как в стационаре, так и (преимущественно) на амбулаторном этапе. Пациенты в наше время имеют широчайшие возможности для получения информации о своем заболевании и методах его ле-

чения. Участие в образовательной программе (так называемой «школе больных» тем или иным заболеванием) формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условиях прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. К примеру, обучение правилам самоконтроля артериального давления и основных физиологических параметров организма, методам профилактики позволяет уменьшить риск развития осложнений ГБ, что приводит к стабилизации состояния пациентов и снижению показателей госпитализации. Сегодня пациент с любым хроническим заболеванием,

выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. В настоящее время работают астма-школы, гастро-школы, школы больных гипертонией и сердечной недостаточностью, школы больных сахарным диабетом.

Их задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением заболевания, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения декомпенсаций.

   На первом этапе проводится обучение пациента и близких ему людей на занятиях (лучше групповых) им разъясняют сущность заболевания: каковы его основные симптомы, каковы медикаментозные средства лечения и их потенциальные негативные свойства, как контролировать течение заболевания (к примеру, при сердечной недостаточности — измерять пульс, массу тела, объем выпитой и выделенной жидкости), какие причины могут приводить к срыву компенсации

. После этого с больным устанавливается постоянный (в первый месяц еженедельный), затем ежемесячный двусторонний контакт, при котором пациент всегда может обратиться с вопросом к специалисту (врачу или медсестре), а при отсутствии контакта в оговоренное время его состояние контролируется активно. Такой подход позволяет существенно уменьшить число повторных госпитализаций, затраты на лечение, а по данным некоторых авторов, даже снизить смертность больных.

Весьма эффективно партнерство между врачом и пациентом в деле организации самопомощи в неотложной ситуации. Например, обучение больных небулайзерной терапии на дому, технике пикфлоуметрии позволяет успешно лечить обострение бронхиальной астмы без применения системных кортикостероидов и даже купировать тяжелый приступ без вызова

скорой медицинской помощи. Другой пример высокой эффективности взаимодействия между врачом и пациентом — домашняя кислородная терапия, которая может быть организована для больных с тяжелой хронической легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью.

Для эффективного взаимодействия между врачом и пациентом необходимо обеспечение высокой приверженности лечению, часто называемой «комплайенс» (англ. «compliance» — согласие, уступчивость). Этим термином обозначают полное и действенное согласие больного на проведение рекомендуемого лечения. Для повышения приверженности лечению необ-

ходимы ряд условий, которые реализуются в процессе общения с пациентом:

- осознание больным факта заболевания и связанного с ним риска осложнений;

- уверенность в безопасности назначенного врачом лечения;

- уверенность в успешном контроле заболевания;

- наличие взаимопонимания, доверия между врачом и пациентом.

Ситуация, когда эти условия выполняются лишь частично или вообще не выполняются, в англоязычной литературе обозначается терминами non- compliance («несогласие с лечением») и non-adherence («неприверженность лечению»). Однако наиболее удачным представляется термин «низкая (неполная) приверженность лечению» (НПЛ), поскольку случаи полного от-

каза больных от приема препаратов и соблюдения рекомендаций достаточно редки. НПЛ широко распространена

. Например, проведенные в странах Западной Европы и США исследования показывают, что НПЛ отмечается не менее, чем у 18–27 % больных хронической сердечной недостаточностью. Однако чаще всего рассматриваемый показатель еще выше и достигает 49–50 %, а по некоторым данным (обширное ретроспективное обследование 7247 пациентов), даже 90 %!

  Развитию НПЛ способствуют:

- побочные эффекты многих препаратов (например, недержание мочи при приеме диуретиков, кашель при приеме ингибиторов АПФ и др.);

- недостаточно подробное объяснение врачом целей применения и особенностей действия препаратов;

- полипрагмазия — назначение большого числа препаратов одновременно (к примеру, при хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС назначается одновременно свыше 6 наименований медикаментов);

- самостоятельный прием пищевых добавок и других безрецептурных средств, приводящих к нежелательным эффектам, которые могут быть расценены пациентом как побочные эффекты лекарств;

- влияние социально-демографических, личностных и психопатологических факторов до настоящего времени мало изучено (однако, некоторые исследования указывают на развитие НПЛ преимущественно у лиц с низким уровнем образования и отсутствием социальной поддержки; в наших условиях мы зачастую наблюдаем НПЛ у пенсионеров, вынужденно эко-

номящих на покупке лекарств и «растягивающих» имеющиеся запасы медикаментов на длительное время; точно так же эта группа больных склонна к приему неэффективных, но дешевых и традиционных (фактически устаревших) препаратов — особенно это характерно для кардиологических больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца);

- психические расстройства той или иной степени выраженности (депрессия, в том числе и соматогенная, деменция, алкоголизм).

 

Основой обеспечения полной и эффективной приверженности лечению является взаимопонимание между врачом и пациентом, основой которого являются:

- благожелательная манера общения (дружелюбие, юмор, внимательность);

- вовлечение в живой диалог, одобрение, похвала;

- сопереживание больному, подбадривание его, разрешение сомнений;

- предоставление больному необходимой информации с учетом индивидуальных особенностей течения болезни;

- проверка выполнения больным рекомендаций врача, то есть обратная связь.

Овладение современными навыками общения с пациентами и умение врача создать хорошее взаимодействие с больным повышают эффективность лечения, так как при этом улучшается состояние здоровья больного, возрастает уровень удовлетворенности пациента и снижаются экономические затраты на лечение больных.

Таким образом, как технический прогресс и увеличение общей культуры населения, так и прогресс медицинской науки и практики вносит коррективы в устоявшиеся деонтологические принципы поведения врача в общении с больным, способствуя более эффективному их взаимодействию.

  В заключение процитируем Этический кодекс российского врача:

«Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к "терапевтическому сотрудничеству", когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий,

дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное».

 

На следующем занятии мы с вами рассмотрим такие вопросы, как понятие о ятрогенных заболеваниях, деонтологию отношения с родственниками больных, случаи, когда больными оказываются врачи, взаимоотношения с коллегами, значение внешнего вида врача.

 

А сейчас разберем несколько задач по теме по теме «Деонтологические аспекты первого контакта врача с больными его расспроса»

 

На прием к терапевту обратилась пациентка 68 лет с жалобами на повышение артериального давления. При сборе анамнеза была попытка выяснить, что беспокоит больную. Однако в ответ пациентка рассказывала лишь о цифрах АД, которые бывают у нее в течение дня, ночью, при изменении погоды, волнениях и т. д. При повторной попытке выяснить жалобы больной, она еще раз подчеркнула, что ее самочувствие полностью зависит

от цифр АД. Если у нее АД 120/80 мм рт. ст., то она и чувствует себя хорошо, а если хоть немного повышается, то и самочувствие становится хуже.

Отчаявшись выяснить жалобы пациентки, врач приступил к сбору анамнеза заболевания. В ответ на вопроса, в течение какого времени у больной регистрируется повышение АД, она стала рассказывать о том, что это впервые случилось тогда, когда ее дочь находилась в больнице с переломом ноги. Затем пациентка стала подробно рассказывать, при каких об-

стоятельствах дочь сломала ногу, как не сразу больная об этом узнала, так как была в отъезде, кто ей об этом сообщил и т. д. Поняв, что больная излагает не нужную ему информацию, и, учитывая дефицит времени на приеме, врач избрал другую форму общения. Он стал задавать короткие вопросы больной, на которые она должна была давать однозначные ответы.

 В частности, он спросил ее, какие максимальные цифры АД она у себя знает, бывали ли у нее гипертонические кризы, приходилось ли вызывать скорую помощь при повышении АД, какие препараты она принимает для снижения АД в экстренных случаях и в плановом порядке. А также, бывают ли у нее головные боли, головокружения, боли в области сердца, сердцебиения, одышка и т. д.

Следует отметить, что на некоторые вопросы, хотя и не на все, врач все же получил необходимые для диагноза и лечения сведения. В процессе беседы врач разъяснил больной, что не всякое повышение АД является гипертоническим кризом, как считала пациентка, а только то повышение, которое сопровождается значительным изменением самочувствия. Существенные затруднения возникли у врача и при выяснении того, какие гипотензивные препараты принимает больная. Некоторые названия лекарств она помнила, но совершенно не могла сказать, в каких дозах принимает их. Тогда врач попросил при следующем посещении, через 10 дней, принести все лекарства, которые имеются у больной дома. Кроме того, он попросил больную самостоятельно измерять АД утром натощак и вечером, с указанием самочувствия, и занесением этих сведений в выданный ей специальный дневник. После проведения физического исследования, назначения некоторых лабораторных и инструментальных обследований, врач еще раз напомнил больной о необходимости повторного посещения через 10 дней со всеми необходимыми данными. При измерении АД на приеме оно оказалось 144/82 мм рт. ст. на правой руке и 148/84 мм рт. ст. на левой руке. Какихлибо изменений в приеме лекарств больной врач не произвел.

Вопросы:

1 Правильно ли поступил врач, когда при сбивчивом рассказе пациентки стал задавать ей конкретные вопросы по анамнезу заболевания?

2 Правильно ли поступил врач, когда не назначил больной новое лечение, а решил выяснить, какие препараты и в каких дозах она принимала лекарства до настоящего времени?

3 Как вы думаете, попросив больную вести дневник АД, должен ли был врач проверить, умеет ли пациентка правильно измерять АД?

 

1 Врач поступил в основном правильно. Однако надо помнить, что при бессвязном и малоинформативном рассказе пациента, целесообразнее все же дать возможность больному высказаться. При этом следует рационально и тактично направлять рассказ больного, уводя его от ненужных подробностей и уточняя необходимую врачу информацию. Важно не про-

являть поспешности и раздражительности, хотя она, безусловно, может возникнуть у врача. Не исключено, что при диалоге типа «вопрос — ответ» врач о чем-то важном, по мнению больного, не спросил. Пациент же будет себя потом корить, что забыл сказать о самом важном, а врач его перебивал вопросами.

2 Врач поступил совершенно правильно. Безусловно, если состояние больной было бы неудовлетворительным и регистрировались бы значительные отклонения в жизнедеятельности организма, то следовало бы принять энергичные меры для изменения ситуации, вплоть до оказания экстренной помощи или госпитализации пациентки. Однако в данном случае состояние больной было вполне удовлетворительным, цифры АД лишь не-

значительно превышали норму, что позволило врачу назначить необходимое лабораторно-инструментальное обследование пациентки и детально выяснить характер проводимого ранее лечения.

3 Безусловно, это очень важный момент в получении врачом достоверной информации об особенностях изменений АД у больной в течение суток. Несмотря на то, что пациенты пользуются в настоящее время автоматическими и полуавтоматическими тонометрами, которые значительно облегчают измерение АД, несоблюдение некоторых простых правил (не-

правильное положение пациента и тонометра, неплотное прилегание манжетки, быстрый темп выпускания воздуха, однократное измерение АД на одной руке и др.) могут значительно исказить получаемые результаты. Поэтому врач должен еще раз убедиться в том, что пациент владеет основными навыками измерения АД.

 

 Еще одна ситуация.

  В реанимационное отделение терапевтического корпуса скорой помощью доставлена пациентка Н., 78 лет, с жалобами на головную боль, выраженное головокружение, тошноту, нарушение зрения. Из анамнеза известно, что заболела 2 часа назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. При поступлении больная заторможена, лежит на каталке в при-

емном отделении с закрытыми глазами, на вопросы отвечает кивком или покачиванием

головы. При транспортировке в отделение врач-реаниматолог, сопровождавший больную, отметил появление периодического дыхания с промежутками по типу апноэ — остановки дыхания. Пытаясь восстановить ритмичное дыхание, врач стал похлопывать больную

по щекам, говоря при этом «Дыши, бабуся, дыши». В результате проведенного лечения состояние больной через несколько часов улучшилось, а к концу первых суток пребывания в стационаре стало удовлетворительным.

У больной была диагностирована транзиторная ишемическая атака (преходящее нарушение мозгового кровообращения). Дежуривший реаниматолог, который и принимал больную, неоднократно в течение суток осматривал ее. При этом, подходя к кровати пациентки, он неизменно произносил одну и ту же фразу: «Ну, как делишки, бабуся?».

На вторые сутки пребывания в стационаре больная была переведена в неврологическое отделение, где в течение 14 дней проходила курс лечения.

 Выписываясь из больницы, пациентка оставила запись в книге отзывов.

Она поблагодарила врачей, медсестер, санитарок за проведенное лечение и уход. Однако отметила, что обращение к ней на «ты» и «бабуся» врача-реаниматолога весьма ее оскорбило. Она расценила подобное отношение к себе как унижение человеческого достоинства. Таким образом, нарушение психологического состояния пациентки было обусловлено как возникшей

болезнью, так и неуважительным отношением к ней врача. При этом у нее возникло убеждение, что врач так отнесся к ней из-за преклонного возраста. Поставив в конце записи свою фамилию, имя и отчество, больная также указала, что является заслуженным учителем России и награждена орденом Почета.

Зав. отделением реанимации, прочитав запись больной, указал врачу-реаниматологу на недопустимость подобного обращения к пациентам. Пытаясь как-то оправдать свое поведение, врач сказал, что он не знал о социальном статусе пациентки, а по внешнему виду она производила впечатление «простой старушки-пенсионерки».

Вопросы:

1 Как вы думаете, обращаясь неподобающим образом к больной, врач действительно имел целью как-то ее унизить или оскорбить?

2 Оправдывает ли врача его заявление о том, что он не знал, кем работала больная до пенсии?

3 Возможно ли в каких-то ситуациях обращение к больному на «ты» или как-то еще по-другому?

 

1 Безусловно, никоим образом врач не хотел обидеть больную. Наоборот, подобным обращением он, видимо, подсознательно показывал пациентке, окружающим и даже себе доброжелательное отношение к больной и желание сделать для нее все от него зависящее. И, действительно, назначенное врачом лечение было совершенно правильным и эффективным. Обращение «бабуся», по мнению врача, должно было нести в себе, вероятно, элементы родственного отношения и даже уважения к старости.

Однако, как мы видим, реакция пациентки была совершенно иной, что усугубило ее страдания, хотя, к счастью, не имело каких-либо негативных последствий.

2 Никоим образом оправдания врача не могут быть приняты во внимание. К любому больному независимо от его возраста, социального положения, национальности, религиозной и сексуальной принадлежности, а также прочих особенностей врач должен относиться одинаково уважительно. Оптимальным является обращение к пациентам по имени и отчест-ву. Менее подходящим является обращение по фамилии или половой принадлежности («мужчина, женщина»). Следует избегать такого обращения как «больной» или «больная», так как не каждый пациент является больным, или таковым он себя не считает, или ему неприятно слышать о себе, что он больной. И совершенно недопустимы, как явствует из приведенного

случая, такие обращения, как «дедуся, бабуся, мужик, тетка» и т. д.

3 Обращение на «ты» в большинстве случаев является неуважительным и не может использоваться. Это возможно лишь по отношению к детям. И даже, если перед вами подросток 16–18 лет, то целесообразнее обратиться к нему на «вы», что будет свидетельствовать как о серьезности врача и его уважительном отношении к пациентам, так и об ответственности больного за полноту и достоверность сообщаемой информации.