Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца

Целями неотложной помощи больным с ФП являются профилактика тромбоэмболических осложнений и улучшение функций сердца. 

Решение о неотложном восстановлении синусового ритма у больных с выраженными нарушениями гемодинамики или о быстром уменьшении частоты желудочкового ритма у остальных пациентов зависит от тяжести симптомов ФП.

Высокая частота и нерегулярность ритма желудочков могут быть причиной симптомов и тяжелых нарушений гемодинамики у больных ФП. Больные с тахисистолией желудочков нуждаются в быстром снижении ЧСС. Если состояние пациента стабильное, возможно назначение β-АВ или недигидропиридиновых АК внутрь. У больных с тяжелым состоянием введение препаратов проводится внутривенно, что приводит к быстрому угнетению проведения импульса через АВ узел. При этом ЧСС должна составлять 80-100 в 1 минуту. У больных со значительным снижением функции левого желудочка с этой целью может назначаться амиодарон.

При ФП, протекающей с низкой частотой ритма, назначается атропин (0,5-2 мг) или проводится ЭКС с введением электрода в правый желудочек.

Медикаментозная кардиоверсия.

Обычно синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение нескольких часов или дней. При наличии тяжелых проявлений заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, а также при планировании дальнейшей антиаритмической терапии с целью сохранения синусового ритма, может быть проведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств в виде болюса. При этом требуется непрерывное медицинское наблюдение и мониторирование ЭКГ во время введения препарата и после его завершения, чтобы обеспечить своевременное выявление проаритмического действия препарата, остановку синусового ритма или АВ блокаду.

Кардиоверсия с помощью оральных антиаритмических средств амбулаторно возможна лишь в случаях, если безопасность подобного способа устранения аритмии была установлена ранее в условиях стационара.

До назначения любого антиаритмического препарата следует провести лечение сердечно-сосудистых заболеваний, способствующих развитию ФП. Это могут быть ИБС, заболевания клапанов сердца, гипертензия, ХСН, так как органические поражения сердца значительно повышают аритмогенное действие противоаритмических препаратов и ограничивают их выбор. Вернакалант, прокаинамид, пропафенон, ибутилид противопоказаны для проведения кардиоверсии у таких больных. Если ФП возникает после приема алкоголя следует от него полностью воздержаться.

Профилактический прием антиаритмических препаратов обычно не показан после первого приступа ФП. Следует также избегать назначение антиаритмических препаратов больными с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП. При редких и хорошо переносимых приступах на фоне антиаритмической терапии изменение режима лечения не требуется. У больных с приступамив ФП только после физических усилий могут быть эффективными β-блокаторы. Однако один провоцирующий фактор редко является единственной причиной приступов ФП. Выбор антиаритмического препарата основывается на безопасности и зависит от наличия органического заболевания сердца, количества и характера приступов ФП.

У больных с изолированной ФП вначале можно назначить безопасный β-блокатор. Однако более эффективны флекаинид, пропафенон и соталол. Амиодарон и дофетилид в таких случаях рекомендованы в качестве альтернативы. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида и дизопирамида. У больных с вагусной формой ФП показан длительно действующий дизопирамид. В таком случае флекаинид и амиодарон являются препаратами второй и третьей линии соответственно, а пропафенон не рекомендован к применению из-за слабой внутренней β-блокирующей активности, которая может ухудшать течение ФП. У больных с катехоламин-чувствительной формой болезни β-блокаторы являются препаратами первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.

Электрическая кардиоверсия.

Электрическая кардиоверсия эффективнее фармакологической, однако болезненна и требует введения седативных препаратов (например, пропофол, мидазолам) или проведения наркоза. В современных кардиовертерах-дефибрилляторах разряд автоматически синхронизируется с зубцом R, что не допускает электрической стимуляции в фазе желудочковой реполяризации и провоцировать фибрилляцию желудочков. При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 400 Дж.

Длительная терапия.

У отдельных больных ФП начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения. Так, у больных с ФП, сопровождающейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, в то время как в отдаленные сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного эффекта, целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована, если ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. У пожилых больных уменьшение симптомов на фоне контроля ЧСС может служить основанием для отказа восстановления синусового ритма.