2020-10-11
131
| Определенный | Вероятный |
| Аминорекс Фенфлурамин Дексфенфлурамин Токсическое рапсовое масло Бенфлуорекс Дазатиниб Метамфетамины | Кокаин Фенилпропаноламин Амфетаминподобные препараты Интерферон α иβ Алкилирующие препараты Экстракт травы зверобоя продырявленного Бозутиниб Антивирусные препараты против вируса гепатита С прямого действия Лефлюномид Индирубин |
| |
В классификации ЛАГ, ассоциированной с ВПС - врожденными системно-легочным шунтами, учитываются тип и размеры дефекта, наличие или отсутствие экстракардиальных аномалий и статус коррекции ВПС.В клинической классификации выделяют четыре основные группы ЛАГ-ВПС:
1) синдром Эйзенменгера;
2) ЛАГ, ассоциированная с преимущественно системно-легочными шунтами;
3) ЛАГ при малых, случайных дефектах;
4) ЛАГ после хирургической коррекции пороков.
Среди простых пороков следует отметить наиболее частые - дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) и открытый артериальный проток (ОАП).
|
|
|
ЛАГ, ассоциированная с СЗСТ (ЛАГ-СЗСТ), развивается при системной склеродермии (ССД), системной красной волчанке, смешанном заболевании соединительной ткани, более редко - ревматоидном артрите, дерматомиозите или синдроме Шегрена.
Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию портолегочной гипертензии (портоЛГ). Риск ее развития не зависит от тяжести патологии печени. ЛАГ является редким осложнением ВИЧ: распространенность составляет около 0,5%. ЛАГ развивается исключительно при гепатолиенальной форме шистосомоза примерно в 5% случаев.
Легочная вено-окклюзионная болезнь (ЛВОБ) и легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГА) (группа 1.5.) - редкие формы патологии, которые имеют сходные с ИЛГ гистологические, клинические и гемодинамические особенности, могут возникать при СЗСТ, ВИЧ, применении аноректиков.
Группа II. Поражения левого желудочка (ЛЖ) или клапанного аппарата левых отделов сердца приводят к повышению давления в левом предсердии; пассивное повышение ДЛА является следствием обратной передачи давления. ЛСС обычно в пределах нормы или незначительно повышено, градиент между ср.ДЛА и ДЗЛА отсутствует. Причинами ЛГ группы II являются: систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ, поражение клапанов левых отделов сердца, врожденная/ приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта ЛЖ.
Группа III. При ЛГ, ассоциированной с паренхиматозными заболеваниями легких, повышение ср.ДЛА обычно умеренное (<35 мм рт. ст.). У ряда больных отмечается диспропорциональное повышение ДЛА, не соответствующее степени гипоксии. В ретроспективном исследовании у 998 больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) при проведении КПОС только в 1% случаев выявлялась высокая ЛГ с величиной ср.ДЛА >35 мм рт. ст. Эти больные имели умеренно выраженную или тяжелую обструкцию дыхательных путей, тяжелую гипоксемию, гипокапнию, низкую величину диффузионной способности легких в отношении монооксида углерода DLCO.
|
|
|
У многих людей длительное (месяцы и годы) пребывание или постоянное проживание на высокогорье приводит к повышению ср.ДЛА >20 мм рт. ст. Однако у некоторых лиц значительное повышение ДЛА может приводить к развитию гипертрофии ПЖ, правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти, иногда внезапной из-за нарушений сердечного ритма. При отсутствии других причин повышения ДЛА диагностируется высокогорная ЛГ (ВЛГ), которая относится к группе III. ФР ВЛГ являются наследственность, гиперреактивность легочных сосудов на гипоксию, курение, тяжелые физические нагрузки и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
Группа IV. В эту группу включаются различные формы обструкции легочных сосудов: тромбы/ эмболы, опухоли, инородные тела. В зависимости от причины развития ЛГ клиническая и морфологическая картина болезни различается, что требует дифференцированных подходов к лечебной тактике. Каждый пациент с ХТЭЛГ должен направляться в экспертный центр для решения вопроса о возможности хирургического лечения, что зависит от локализации обструктивных поражений, тяжести гемодинамических нарушений, наличия сопутствующих заболеваний, желания больного, опыта хирурга.
Группа V. Серповидно-клеточная анемия, талассемия, врожденный сфероцитоз, стоматоцитоз, микроангиопатическая гемолитическая анемия могут приводить к развитию прекапиллярной ЛГ. Она отличается от ЛАГ как по гистопатологическим признакам и гемодинамическим характеристикам, так и по ответу на ЛАГ-специфическую терапию.
Согласно гемодинамической классификации выделяют прекапиллярную и посткапиллярную формы ЛГ (табл. 2).
Критериями прекапиллярной ЛГ по данным КПОС в покое являются:
• ср.ДЛА >25 мм рт. ст.;
• ДЗЛА <15 мм рт. ст.;
• ЛСС>3 ЕД. Вуда.
Такой гемодинамический вариант можно выявить при ЛАГ (группа I), ЛГ вследствие патологии легких (группа III), ЛГ вследствие обструкции легочных артерий, в частности, при ХТЭЛГ (группа IV), смешанных формах ЛГ (группа V).
Посткапиллярная форма ЛГ определяется при ср.ДЛА >25 мм рт. ст. и ДЗЛА>15 мм рт. ст., характерна для ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца (группа II), а также может наблюдаться при ЛГ группы V.
| Таблица 2. Гемодинамическая классификация
Диастолический градиент = диастолическое ДЛА - ДЗЛА
| ||||||||||||||||||
| Таблица 3. Функциональная классификация
|
|
|
Функциональная классификация ЛГ представляет собой адаптированный вариант классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (табл. 3).
Этиология и патогенез
Группа I (легочная артериальная гипертензия): в патогенезе играют роль
генетические, молекулярные и гормональные нарушения. Дисфункция эндотелия легочных сосудов рассматривается в качестве интегрального патофизиологического фактора. Процессы вазоконстрикции связаны с дисбалансом вазоактивных медиаторов и дисфункцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках. При исследовании вазоактивных субстанций показана повышенная продукция тромбоксана и эндотелина-1 (ЭТ-1), дефицит вазодилататоров - простациклина (ПЦ) и оксида азота (NO), что обозначает мишени для терапевтического воздействия простаноидов, антагонистов рецепторов эндотелина (АРЭ) и др. Ремоделирование легочных сосудов является результатом пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов. У больных ЛАГ обнаруживаются тромботические изменения в дистальных легочных артериях и артериолах, а также легочных артериях эластического типа.
У большинства больных ЛАГ с семейным анамнезом (НЛАГ) и у ряда больных со спорадическими случаями (ИЛГ) выявляется ассоциация с мутациями гена, кодирующего рецептор типа II к белку костного морфогенеза BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor (2 хромосома), который участвует в контроле пролиферации сосудистых клеток. Характерно аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрацией: лишь в 20% случаев мутации приводит к манифестации заболевания.
|
|
|
Основными патофизиологическими факторами развития ЛАГ-ВПС является увеличение кровотока и давления в легочных артериях (повреждение эндотелия, эндотелиальная дисфункция, запуск каскада биохимических реакций и ремоделирование легочных сосудов), высокое напряжение кислорода в легочных артериях (повреждение эндотелия), полицитемия с повышением вязкости крови (легочные микроэмболии), а также повышение давления в легочных венах (посткапиллярная ЛГ).
Генез ЛГ у больных с шистосомозом многофакторный и включает портальную гипертензию, местный васкулит, вызванный яйцами гельминтов. Гемодинамические изменения подобны таковым при портоЛГ.
Группа II. У больных с ЛГ на фоне заболеваний левых отделов сердца не обнаруживается генетического субстрата заболевания. Механизмы, ответственные за повышение ДЛА при патологии левых отделов сердца или клапанного аппарата левых отделов сердца включают, прежде всего, пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная ЛГ). Повышение ЛСС обусловлено увеличением вазомоторного тонуса легочной артерии и/или фиксированным структурным ремоделированием легочных артерий.
Группа III. При респираторных заболеваниях основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Она вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и опосредованных механизмов. Дисфункция эндотелия легочных сосудов может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением. К другим структурным факторам относятся сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы и фиброза. При ЛГ вследствие патологии легких и/или гипоксемии только в одном исследовании у больных с ХОБЛ описан полиморфизм гена серотонина.
Группа IV. Обструкция легочных сосудов может быть вызвана не только эмболами (ХТЭЛГ), но и опухолями, инородными телами и др. При ХТЭЛГ генетического субстрата заболевания не обнаруживается. Основой патобиологических процессов является формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые далее фиброзируются, что приводит к механической обструкции легочных артерий. ТЭЛА или тромбозы in situ могут возникать вследствие нарушений в каскаде свертывания крови, в том числе дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов. У 39% пациентов ХТЭЛГ обнаруживается повышенный плазменный уровень фактора VIII. Нарушения фибринолиза не характерны.
Группа V. Часто патофизиологические особенности остаются не установленными или выявляются множественные механизмы. Наиболее частой формой этой группы является саркоидоз. ЛГ является следствием фиброзно-кистозного поражения паренхимы легких и гипоксемии, однако в редких случаях развивается саркоидное поражение легочных сосудов с развитием прекапиллярного варианта ЛГ. Гистиоцитоз Х может приводить к поражению легочных сосудов, которое не зависит от степени поражения дыхательных путей и паренхимы легких. Механизм ЛАГ при хроническом гемолизе связан с интенсивным потреблением оксида азота (NO), что приводит к снижению его биологической активности. Посткапиллярные формы ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца при гематологических заболеваниях встречаются чаще (3,3-6,3%) по сравнению с прекапиллярными формами (2,9-3,7%). Механизмы развития ЛГ могут включать хроническую ТЭЛА, состояние после спленэктомии, часто выявляется высокий СВ, поражения левых отделов сердца и повышенная вязкость крови.
Таким образом, дисбаланс между тромботическими, митогенными, провоспалительными, вазоконстриктивными факторами и механизмами обратного действия-антикоагулянтными, антимитогенными, вазодилатирующими, способствует вазоконстрикции и тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в легочном микроциркуляторном русле. Развитие и прогрессирование патологических обструктивных процессов в легочных сосудах приводит к повышению ЛСС, перегрузке и декомпенсации ПЖ. Функция последнего определяет функциональную способность и прогноз больных ЛГ.
Диагностика
Основными задачами диагностики являются:
- определение вероятности наличия у пациента ЛГ с исключением наиболее частых причин (патология левых отделов сердца, хронические респираторные заболевания, перенесенная ТЭЛА);
- верификация диагноза ЛАГ при КПОС; оценка ФК (ВОЗ)
- стратификация риска с целью выбора адекватной специфической терапии.
Диагностический алгоритм при ЛГ включает следующие этапы:
1. скрининг (жалобы, осмотр, факторы риска, данные обследования);
2. определение вероятности ЛГ при помощи трансторакальной ЭхоКГ;
3. исключение наиболее частых причин ЛГ, в первую очередь патологии левых отделов сердца и легких;
4. исключение ХТЭЛГ (группа IV);
5. верификация диагноза ЛАГ, уточнение нозологической формы;
6. оценка ФК (ВОЗ) у всех больных; стратификация риска при ЛАГ.
Клинические признаки и симптомы
Все клинические симптомы ЛГ, выявляемые при опросе и осмотре больных, не являются патогномоничными, что затрудняет раннюю диагностику. На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно. Спектр клинических симптомов (одышка, повышенная утомляемость и слабость, боли в области сердца, головокружения и синкопальные состояния) обусловлен, главным образом, двумя причинами- снижением СВ и нарушением транспорта кислорода. Характерными симптомами ЛГ являются кашель и кровохарканье.
Одышка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной, при выполнении значительной физической нагрузки, до возникающей даже в покое, при волнении или разговоре, при незначительных усилиях. Одышка при физических нагрузках является наиболее частым первым симптомом заболевания. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступов удушья обычно не наблюдается.
Боли в груди у пациентов с ЛГ обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина. У ряда пациентов отмечаются типичные приступы стенокардии- интенсивные приступы сжимающих болей за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку и руку, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда.
Более чем у половины больных с ЛГ отмечаются головокружения и обмороки, провоцируемые физической нагрузкой. Обычная продолжительность обмороков составляет 2-5 минут, иногда до 20-25 минут. Большинство больных жалуется на сердцебиения и перебои в работе сердца. При этом на ЭКГ злокачественные нарушения ритма, как правило, не регистрируются, чаще имеется синусовая тахикардия.
Кашель отмечается у трети больных с ЛГ, связан, по-видимому, с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах.
Кровохарканье обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связано как с тромбоэмболией в мелкие ветви легочной артерии, так и вследствие разрыва мелких бронхиальных артерий слизистой оболочки бронхов.
Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями, указывают на возможную клиническую группу ЛГ. Ортопноэ и пароксизмальное нарастание одышки в ночные часы указывает на застойные явления в малом круге кровообращения вследствие поражения левых отделов сердца. Артралгии, кожные проявления, лихорадка и другие симптомы заболеваний соединительной ткани указывают на связь одышки с СЗСТ. Храп и ночное апноэ, связь одышки с нарушениями дыхания во время сна требует проведения полисомнографического исследования.
Симптомы прогрессирования заболевания. Отеки нижних конечностей, асцит, снижение аппетита, выраженная слабость свидетельствуют о дисфункции ПЖ, нарастании степени трикуспидальной недостаточности.
Анамнестические сведения. Учитывая установленный генетический аспект ЛАГ, необходимо исключить наличие характерной клинической симптоматики у родственников больного. Следует учитывать потенциальный риск развития ЛАГ при применении лекарственных препаратов, токсинов (аноректики, рапсовое масло), химиотерапии (циклофосфан, блеомицин и др.). Диагноз ЛАГ высоковероятен у больных с клиническими симптомами, возникающими на фоне СЗСТ, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, ВПС, венозных тромбозов. У многих больных ХТЭЛГ прослеживается семейный анамнез внезапной смерти, сердечно-сосудистой патологии и повышенной наклонности к тромбообразованию.
К независимым факторам риска развития ХТЭЛГ относятся:перенесенная спленэктомия, вентрикуло-венозные шунты для лечения гидроцефалии, установка центральных внутривенных катетеров или электродов электрокардиостимуляторов, заместительная терапия гормонами щитовидной железы, онкологические и хронические воспалительные заболевания.
Физикальный осмотр.
При физикальном осмотре у пациентов с ЛГ наиболее часто выявляется акроцианоз, при длительном течении болезни - изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» (табл. 4). У пациентов с эмфиземой легких имеется изменение формы грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка).
При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности отмечаются набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. При аускультации с большой долей вероятности можно установить наличие патологии легких и сердца, а также выраженность ЛГ. Характерными аускультативными признаками ЛГ являются акцент II тона над легочной артерией, пансистолический систолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грэхема Стилла
.
| Таблица 4. Рекомендации по первичной диагностике у больных с ЛГ
|
|
|
Инструментальные методы обследования.
Электрокардиография.
Выявляются признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ, дилатации и гипертрофии правого предсердия (ПП) (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо (табл. 5). Учитывая, что чувствительность электрокардиографии (ЭКГ) при ЛАГ составляет лишь 55%, а специфичность - 70%, ЭКГ не может рассматриваться в качестве метода скрининга ЛАГ, поскольку у больных может обнаруживаться неизмененная ЭКГ. У пациентов с ЛГ могут развиваться наджелудочковые нарушения ритма, чаще фибрилляция предсердий. Частота развития мерцательной аритмии достигает 25% в 5 течение лет. Аритмия приводит к снижению СВ, усугубляя гемодинамические нарушения. У пациентов с жалобами на сердцебиения, перебои в работе сердца необходимо проведение суточного ЭКГ-мониторирования.
Если изменения на ЭКГ возникают при наличии достаточно выраженной гипертрофии правых отделов сердца, то с помощью синтезированной векторкардиографии (ВКГ) эти изменения можно диагностировать в более ранних стадиях. ВКГ выявляет признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ с большей диагностической точностью, чем ЭКГ (чувствительность 70%, специфичность 83%); позволяет ориентировочно оценивать тяжесть
перегрузки ПЖ, а также может использоваться как дополнительный предиктор прогноза.
Таблица 5. Рекомендации по инструментальной диагностике у больных с ЛГ
| Рекомендации | Класс рекомендации | Уровень доказательности |
| Рекомендуется проведение электрокардиографии у всех больных ЛГ. | I | С |
| Рекомендуется проведение синтезированной векторкардиографии у больных с подозрением на ЛГ. | IIa | С |
| Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки у всех больных ЛГ. | IIa | В |
| Рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии у всех больных с подозрением на ЛГ. | I | C |
| Рекомендуется проведение легочных функциональных тестов для выявления обструктивных или рестриктивных изменений с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести поражения легких. | I | C |
| Рекомендуется проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у всех больных с подозрением на наличие ХТЭЛГ. | I | C |
| В случае невозможности проведения вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии рекомендуется сочетанное исследование перфузионной сцинтиграфии и КТ. | IIa | C |
| Рекомендуется проведение КТ-ангиопульмонографии у всех больных с подозрением на ХТЭЛГ. | I | С |
| Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии у больных с ЛГ для оценки патологических и функциональных изменений сердца и легочных сосудов. | Па | С |
| УЗИ органов брюшной полости рекомендуется больным с ЛГ для исключения патологии печени и/или портальной гипертензии. | I | С |
|
|
Рентгенография органов грудной клетки.
Метод позволяет уточнить причину ЛГ: выявить интерстициальные заболевания легких (группа III), приобретенные и врожденные пороки сердца; венозный застой в легких при патологии левых отделов сердца (группа II), а также судить о тяжести ЛГ. Изменения при рентгенографии органов грудной клетки не зависят от степени ЛГ, поэтому неизмененная картина не исключает наличие ЛГ (табл. 5.). Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии (ЛА), которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, в более поздней стадии - увеличение правых отделов сердца. У пациентов с тяжелой ЛГ обнаруживается плевральный выпот.
У большинства больных ИЛГ отмечается дилатация центральных ЛА с повышением прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка. У больных с ХТЭЛГ можно выявить признаки, указывающие на наличие тромбов в крупных ветвях ЛА- расширение ствола и главных ветвей, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения.
Исследование функции внешнего дыхания/ анализ газового состава артериальной крови
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет выявить вклад поражений дыхательных путей или паренхимы легких в развитие ЛГ: выявить обструктивные или рестриктивные изменения (группа III) с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести легочной патологии (табл. 5). Поскольку у пациентов с ЛГ обычно отмечается умеренная гипоксемия из-за нарушений вентиляционно-перфузионного соотношения, анализ газов артериальной крови является обязательным тестом. Оценка гипоксемии особенно важна для диагностики ЛГ группы III.
Выявление необратимой обструкции дыхательных путей в сочетании с увеличением остаточного объема и снижением DLCO указывает на ХОБЛ в качестве причины гипоксической ЛГ. При анализе газового состава артериальной крови у больных ХОБЛ выявляется снижение PaO2 в сочетании с нормальным или повышенным PaCO2.
Сниженные легочные объемы и уменьшение DLCO могут указывать на наличие интерстициального заболевания легких. В случаях сочетания легочного фиброза и эмфиземы чаще развивается ЛГ, однако спирометрические показатели могут быть в норме или незначительно изменены. Псевдонормализация связана с влиянием на легочную функцию легочной эмфиземы в верхних легочных полях и интерстициальных поражений в нижних легочных полях. В этих случаях всегда значительно снижена величина DLCO, что указывает на необходимость проведения компьютерной томографии (КТ) легких.
У пациентов с ЛАГ спирометрические параметры (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1)) часто находятся в пределах нормальных значений. Для больных группы I характерно уменьшение DLCO (40- 80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2 и обычно сниженное из-за альвеолярной гипервентиляции РаС02. В случаях ЛВОБ или ЛАГ-СЗСТ, ЛГ при паренхиматозных заболеваниях легких DLCO часто бывает низким. При наличии системно-легочных шунтов DLCO возрастает, отражая увеличение легочного кровотока.
У пациентов с ЛАГ часто выявляется ночная гипоксемия и центральное апноэ (70-80%). Проведение ночной пульсоксиметрии и полисомнографии позволяет исключить обструктивные нарушения во время сна и гиповентиляцию.
Трансторакальная эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, поскольку позволяет не только оценить ДЛА, но и дает важную информацию о причинах и тяжести ЛГ. ЭхоКГ позволяет исключить поражения клапанного аппарата, патологию миокарда, ВПС (табл. 5). У пациентов с ЛГ выявляется дилатация ПП и ПЖ, утолщение передней стенки ПЖ, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки с ее смещением в систолу в сторону ПЖ. Проведение ЭхоКГ рекомендуется у всех больных с подозрением на наличие ЛГ, а также в группах скрининга ЛАГ (табл. 5). Однако для верификации диагноза и выбора тактики лечения необходимо проведение КПОС.
СДЛА можно оценить расчетным путем по пиковой скорости трикуспидальной регургитации (ТР) с помощью допплерЭхоКГ при отсутствии обструкции выносящего тракта ПЖ.
Исследование НПВ позволяет объективизировать застойные явления в большом круге кровообращения, а также косвенно оценить уровень систолического давления в правом предсердии, то есть центрального венозного давления (ЦВД). Диаметр НПВ уменьшается на глубоком вдохе, когда отрицательное давление в грудной клетке способствует увеличению наполнения ПЖ из системных вен.
Диаметр НПВ и процент уменьшения диаметра на вдохе коррелируют с ДНИ. В норме ДПП не превышает 5 мм рт. ст., а диаметр НПВ <1,7 см и уменьшается на вдохе более чем на 50%. При наличии ПЖ ХСН, повышении конечно-диастолического давления в ПЖ и ДПП, затрудняется приток крови к сердцу. Поэтому коллабирование НПВ во время вдоха существенно уменьшается, что является показателем застойных явлений в большом круге кровообращения и свидетельствует о повышении ДПП (ЦВД).
| Таблица 6. Вероятность легочной гипертензии на основании данных эхокардиографии
|
|
|
Считается, что в период острой ТЭЛА можно заподозрить наличие у больного ХТЭЛГ, если регистрируются значительно повышенные цифры СДЛА >70-80 мм рт. ст.
Если при ЭхоКГ выявлена низкая вероятность ЛГ, диагноз может быть исключен (табл. 6). Тем не менее, в таких случаях рекомендуется ЭхоКГ в динамике, если у больного имеется СЗСТ или перенесённая ТЭЛА. Если вероятность ЛГ оценивается как средняя, требуется детальное обследование при наличии ФР ЛГ, включая КПОС. Если вероятность ЛГ оценивается как высокая, КПОС рекомендуется для подтверждения диагноза.
Если по данным ЭхоКГ подозревается наличие ВПС - системно-легочного шунта, для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, при необходимости, должна быть выполнена КПОС. При ЛГ, связанной с дисфункцией ЛЖ, ЭхоКГ используется для оценки диастолической функции ЛЖ. В таких случаях КПОС показана для уточнения диагноза и оценки гемодинамического типа ЛГ.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия является необходимым методом диагностики для уточнения этиологии ЛГ. Метод рассматривается в качестве необходимого скрининга для исключения хронической ТЭЛА и ее ветвей, отличается высокой чувствительностью в сравнении с КТ-ангиопульмонографией (табл. 5).Чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких составляет 90-100%, а специфичность - 94-100%. Дефекты перфузии обнаруживаются в долевых и сегментарных зонах при отсутствии вентиляционных дефектов. У больных с интерстициальными заболеваниями легких перфузионные дефекты совпадают с дефектами вентиляции. При проведении вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у больных ЛАГ можно обнаружить как неизмененную картину, так и небольшие периферические субсегментарные дефекты перфузии без нарушений вентиляции, что обусловлено несоответствием вентиляции и перфузии. Такие дефекты могут выявляться при ЛВОБ.
Компьютерная томография
КТ играет важную роль в дифференциальной диагностике ЛГ. Детальное изображение легочной паренхимы позволяет диагностировать интерстициальные заболевания и эмфизему легких. При ЛЖ ХСН может обнаруживаться феномен матового стекла и утолщение интерлобулярных септ. Диффузное двустороннее утолщение интерлобулярных септ, наличие мелких, плохо очерченных очаговых теней, увеличение лимфатических узлов средостения указывает на ЛВОБ/ЛКГА.
КТ позволяет оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120 мл контрастного вещества. Отмечается корреляция между соотношением диаметра ЛА и аорты и тяжестью ЛГ, показатель имеет прогностическое значение у пациентов с ХОБЛ.
КТ-картина ХТЭЛГ - полная окклюзия ЛА или ее ветвей, наличие эксцентрических дефектов вследствие тромбозов или реканализованные тромбы. При выявлении признаков хронической ТЭЛА больным показано проведение селективной ангиопульмонографии в дополнение к КПОС. Магнитно-резонансная томография
МРТ используется для оценки патологических и функциональных изменений сердца и сосудов у больных с ЛГ. Чаще всего МРТ используется при обследовании пациентов с ИЛГ, ВПС, при ЛГ вследствие обструкции легочных артерий, в частности ХТЭЛГ.
МРТ позволяет оценить объемы обоих желудочков сердца (конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем), что позволяет рассчитать ударные объемы, фракции выброса ПЖ/ ЛЖ, СВ, оценить жесткость ЛА. Эти параметры важны для оценки прогноза и эффективности проводимой терапии. Визуализация ЛА и оценка легочного кровоток при МРТ-ангиографии и перфузионной МРТ важны в диагностике ХТЭЛГ.
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости позволяет надежно исключить цирроз печени и/или портальную гипертензию. Использование цветовой допплерографии позволяет дифференцировать пассивную портальную гипертензию вследствие ПЖ ХСН или вследствие возникновения транспеченочного венозного градиента при циррозе печени, оценить кровоток через левую желудочную вену, параумбиликальную вену и спленоренальный шунт. При УЗИ брюшной полости можно оценить морфологические изменения в печени (атрофия правой доли, компенсаторная гипертрофия левой доли и хвостатой доли печени неровности поверхности и узловые изменения). В случаях осложнений портальной гипертензии выявляется спленомегалия, хорошо развитые коллатерали и асцит.
Лабораторные тесты
Для оценки причины и тяжести ЛГ у всех больных необходимо проводить рутинные лабораторные тесты: биохимический (оценка функции почек и печени, содержания белка, электролитов) и общий (уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов) анализы крови, исследовать коагулограмму (табл. 7). У всех больных с ЛАГ рекомендуется проводить тест на ВИЧ-инфекцию. Необходима обязательная оценка функционального состояния щитовидной железы, учитывая возможную ассоциацию ЛГ с дисфункцией щитовидной железы.
| Таблица 7. Рекомендации по лабораторному обследованию больных с ЛГ
|
|
|
Результаты анализов часто в норме в начальной стадии заболевания; при дисфункции ПЖ и признаках ХСН повышается уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP), N- концевого фрагмента BNP (NT-proBNP) и мочевой кислоты, появляются отклонения печеночных ферментов, повышение креатинина. У пациентов с нарушениями дыхания и пациентов с ЛГ вследствие ВПС может возникать полицитемия. При портоЛГ необходимо оценивать функцию печени и число тромбоцитов. Анализы крови необходимы для выявления побочных реакций ряда препаратов, например, повышение трансаминаз и анемии при применении антагонистов рецепторов эндотелина.
Рекомендовано исследовать титр антинуклеарных антител у всех больных с ЛАГ старше 45 лет. Больные ЛАГ с существенно повышенным титром антител или подозрением на наличие СЗСТ нуждаются в консультации ревматолога. Примерно треть больных ИЛГ имеют повышенный титр антинуклеарных антител (менее 1:80).
Для исключения тромбофилии и подозрении на ХТЭЛГ следует оценивать маркеры системы свертывания - D-димер, антитромбин III, протеин С или S, определять титр антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину).
Оценка функционального статуса
Объективная оценка функциональной способности больных с ЛГ необходима для оценки тяжести нарушений и динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии. При изучении толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6-минутной ходьбы (Т6МХ) и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена (табл.8).
Тест 6-минутной ходьбы - простой, доступный инструмент для оценки функционального статуса, имеющий прогностическое значение. Дистанция в Т6МХ (Д6МХ) обратно коррелирует с ФК (ВОЗ). Тест обычно дополняется оценкой индекса одышки по Боргу и пульсоксиметрией. Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время Т6МХ указывает на повышенный риск летальности. Д6МХ является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых РКИ у больных с ЛАГ и ХТЭЛГ.
Кардиопульмональный нагрузочный тест дает возможность оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки (индекс пикового потребления кислорода, анаэробный порог). У больных с ЛАГ снижена величина анаэробного порога и пиковое потребление кислорода.
| Таблица 8. Рекомендации по оценке функционального статуса у больных с ЛГ
|
|
|
Оценка гемодинамики
КПОС должна проводиться в экспертных центрах с целью подтверждения у больных диагноза ЛАГ, оценки тяжести гемодинамических нарушений, решения вопроса о выборе патогенетической терапии и оценки ее эффективности. Для комплексной оценки гемодинамики необходимо оценивать следующие параметры: среднее ДПП, ДЛА(систолическое, диастолическое, среднее), ДЗЛА, СВ (оценка методом термодилюции или по Фику в случаях наличия системно-легочных шунтов), СИ, легочное и системное сосудистое сопротивление, насыщение кислородом артериальной и венозной крови, а также крови из верхней полой вены для исключения системно-легочных шунтов (табл. 9, 12)
ЛАГ определяется при ср.ДЛА >25 мм рт. ст., ДЗЛА <15 мм рт. ст., ЛСС >240 мм. рт. ст./л/мин (3 ЕД. Вуда) при манометрии в покое.
| Таблица 9. Инвазивное дообследование больных в зависимости от вероятности легочной гипертензии по данным эхокардиографии, наличия или отсутствия факторов риска легочной артериальной гипертензии и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
|
|
|
При КПОС у пациентов с ИЛГ, наследуемой или индуцированной приемом лекарств/ токсинов ЛАГ проводятся тесты на вазореактивность (табл.10,11). С помощью ОФП можно оценивать потенциальную эффективность лечения БКК. Для проведения ОФП используются короткодействующие вазодилататоры, воздействующие на малый круг кровообращения: ингаляционный оксид азота или илопрост, простагландин Е1 (ПГЕ1).
| Таблица 10. Острые фармакологические пробы для оценки вазореактивности у больных ИЛГ, наследуемой, или индуцированной лекарствами/токсинами ЛАГ
ppm - частиц на миллион в газовой смеси
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Положительная ОФП определяется при снижении ср.ДЛА >10 мм рт. ст. с достижением абсолютной величины <40 мм рт. ст. в сочетании с увеличением или отсутствием динамики СВ. 5-15% больных ИЛГ имеют положительную ОФП, что указывает на долгосрочную эффективность лечения БКК в максимально переносимых дозах. Из-за возможных серьезных нежелательных явлений не следует назначать БКК эмпирически, без проведения ОФП.
У больных с ВПС, ХТЭЛГ проведение ОФП может указать на обратимую стадию болезни и возможность применения специфической терапии с целью предоперационной подготовки. Однако вопрос о возможности применения БКК у этой категории пациентов представляется дискутабельным.
| Таблица 11. Рекомендации по оценке вазореактивности у больных с ЛАГ
|
|
|
Таблица 12. Рекомендации по инвазивной диагностике у больных с ЛГ
| Рекомендации | Класс рекомендации | Уровень доказательности |
| Проведение катетеризации правых отделов сердца (КПОС) рекомендуется в экспертных центрах для исключения возможных причин ЛГ, измерения ключевых гемодинамических параметров, определяющих прогноз больных, проведения ОФП. | I | В |
| КПОС рекомендуется у всех больных с ЛАГ для подтверждения диагноза, оценки тяжести, решения вопроса о выборе патогенетической терапии и оценки ее эффективности, подтверждения кинического ухудшения, решения вопроса о назначении комбинированной терапии. | I | C |
| При КПОС рекомендуется определять следующие параметры: давление в правом предсердии, давление в легочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее), ДЗЛА, сердечный выброс (методом термодилюции или методом Фика в случаях наличия системно-легочных шунтов), легочное и системное сосудистое сопротивление, насыщение кислородом артериальной и венозной крови (крови из верхней полой вены при системно-легочных шунтах). | I | C |
| Проведение КПОС рекомендуется у больных с ВПС для решения вопроса об операбельности. | I | C |
| Проведение КПОС рекомендуется у больных с ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца или легких,если решается вопрос о трансплантации легких | I | C |
| Проведение КПОС рекомендуется у больных с подозрением на наличие ЛГ при патологии левых отделов сердца или легких для дифференциальной диагностики и решения вопроса о тактике лечения | I | C |
| Проведение КПОС рекомендуется у больных с ХТЭЛГ для подтверждения диагноза и решения вопроса об операбельности | I | C |
| Проведение селективной ангиопульмонографии рекомендуется у всех больных с ХТЭЛГ для определения операбельности и технической возможности проведения баллонной ангиопластики легочных артерий. | IIa | С |
|
|
У пациентов с подозрением на ХТЭЛГ для диагностики дистальных обструкций легочного сосудистого русла КПОС целесообразно дополнить селективной ангиопульмонографией правой и левой основных ветвей легочной артерии и анализом в множественных проекциях для определения показаний/ противопоказаний к проведению легочной ТЭЭ.
Биопсия легких.
Проведение как открытой, так и торакоскопической биопсии легких сопряжено с существенным риском осложнений, в том числе и фатальных. В рутинной клинической практике этот метод обычно не используется.
Не рекомендуется проведение открытой и торакоскопической биопсии легких у больных с ЛГ. Класс рекомендации/ Уровень доказательности: III - C.
Оценка риска у больных с ЛАГ
Для комплексной оценки статуса пациентов с ЛАГ исходно и в динамике важно рассматривать клинические данные, результаты кардиопульмонального нагрузочного теста, биохимические маркеры, гемодинамические и ЭхоКГ-показатели и т.д.. В таблице 13 представлены факторы, указывающие на статус низкого, промежуточного или высокого риска у больных с ЛАГ, что соответствует годичной летальности <5%; 5-10% и >10% соответственно. Важно отметить, что у конкретного больного показатели клинико-функционального, гемодинамического статуса, лабораторных тестов, данных ЭхоКГ/МРТ и т.д. могут относиться к разным категориям риска. При наличии даже единственного фактора, указывающего на более высокий риск летальности, исходный и достигнутый риск у больных с ЛАГ отягощается, что должно учитываться при выборе тактики лечения.
| Таблица 13. Оценка риска при легочной артериальной гипертензии
|
|
|
Примечание'. * - указывают на предполагаемую летальность в течение года; SvO2 - сатурация смешанной венозной крови; V02пик. - пиковое потребление кислорода; VE/VCO2 slope - вентиляционный эквивалент; SПП - площадь правого предсердия; NT-proBNP - N- терминальный мозговой натрийуретический пептид; BNP - мозговой натрийуретический пептид.
b Наличие редких синкопе во время тяжелой физической нагрузки или редких ортостатических синкопе;
сПовторные эпизоды синкопе, при небольшой или обычной физической активности.
Динамическое наблюдение за больными с ЛАГ
В таблице 14 представлен перечень обязательного обследования пациентов с ЛАГ при установлении диагноза, а также при динамическом наблюдении через 3-6 и 6-12 мес., следует обратить внимание, что при подозрении на клиническое ухудшение у пациентов с ЛАГ следует повторить весь первичный комплекс исследований, направленный на детальную оценку функционального и гемодинамического статуса. К основным лабораторным тестам относятся общий анализ крови, определение креатинина, натрия, калия, билирубина и BNP/NT-proBNP, а также МНО (у пациентов, получающих антагонисты витамина К) и АСТ/АЛТ (у пациентов, получающих АРЭ). Дополнительные лабораторные тесты включают определение тиреотропного гормона, тропонина, мочевой кислоты, оценку нарушений обмена железа (железо, ферритин, трансферрин) и др.
