Понятие шока

Шок (shock) - типовой, фазово развивающийся па­тологический процесс, возникающий вследствие рас­стройства нейрогуморальной регуляции, вызванной экстремальными воздействиями (механической травмой, ожогом, электротравмой, анафилактическим шоком и др.) и характеризующейся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипоксией и угнетением функций ор­ганов и систем организма. Шок проявляется клиничес­ким синдромом, характеризующимся в наиболее типич­ной для него торпидной фазе эмоциональной затормо­женностью, гиподинамией, гипорефлексией, гипотермией, артериальной гипотензией, тахикардией, диспноэ, олигурией и др.

Н. И. Пирогов впервые дал классическое описание клинической картины шока, причин развития и течение шока, выделил эректильную и торпидную фазу, наметил пути предупреждения и лечения шока.

Особое значение шок имеет в военных условиях, так как от него погибло очень много раненых. Вот как опи­сывал состояние шока Н. И. Пирогов: «С оторванной ру­кой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продол­жается без перемены до самой смерти».

3. Классификация шока

Классификация шока по этиопатогенетическому признаку:

■ шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой, экзогенный): травмати­ческий шок при механической травме, ожоговый шок при механической травме, ожоговый шок при терми­ческой травме, электрошок;

■ шок в результате импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой, эндогенный): кардиогенный шок при инфаркте миокадра, нефрогенный шок при болезнях почек, абдоминальный шок при непроходи­мости кишечника, печеночной колике;

■ шок, вызываемый гуморальными факторами (близкий по механизму к коллапсу), называемый гуморальным: гемотрансфузионный или посттранфузионный шок, гемометический, инсулиновый, токсический (бактери­альный, инфекционно-токсический шок и шок при травматическом токсикозе).

Кроме того, шок классифицируется по тяжести про­явления (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок I степени — легкий, II степени — средней тяжести, III степени — тяжелый и IV степени — крайне тяжелый. Артериальное давление при шоке I сте­пени выше 90 мм рт. ст.; II степени— от 90 до 70 мм рт. ст.; III степени — от 70 до 50 мм рт. ст.; IV степени -ниже 50 мм рт. ст.

По времени возникновения различают шок:

■ первичный (ранний), возникающий в момент повреж­дения или вскоре после повреждения;

■ вторичный (поздний), проявляющийся через несколь­ко часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией всасываю­щихся продуктов распада или в результате прекраще­ния действия обезболивающего средства.

4. Развитие шока

Шок протекает в виде 2-х фаз: эректильная фаза раз­вивается тотчас после травмы или в момент травмы и характеризуется резко выраженным моторным и психи­ческим возбуждением и переходит в торпидную фазу с резким торможением нервной системы, резким пониже­нием функций жизненно важных органов. С этой фазой шока чаще всего и встречаются врачи. Этиологические факторы шока, как и любого другого патологического процесса, делят на основные, приводящие к возникнове­нию шока (причина), и сопутствующие, оказывающие влияние на организм одновременно или неодновременно с основными факторами (условиями). Развитие шока и его последующее течение зависит также от реактивности организма. Роль реактивности организма в возникнове­нии шока чрезвычайно велика: идентичные по силе и времени действия повреждающие факторы при одной и той же локализации повреждения у одного индивидуума могут вызвать легкий шок, а у другого — тяжелый, даже смертельный.

Патогенетический шок, как типовой патологический процесс сформировался в процессе эволюционного разви­тия. Н. Н. Бурденко подчеркивал, что шок следует рас­сматривать не как этап умирания, а как реакцию орга­низма, способного жить. Шок — это торможение боль­шинства функций, развитие гипотермии, уменьшение энергетических затрат, то есть предельно экономное использование сохранившихся резервов организма.

Большинство отечественных исследователей пришли кзаключению, что травматический шок целесообразно рассматривать как один из патологических процессов, харак­терных для травматической болезни — совокупности всех патологических и адаптивных реакций, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма от мо­мента повреждения (начало болезни) до ее исхода (полно­го или неполного выздоровления, гибели). В течение трав­матической болезни принято различать ряд периодов: пе­риод острой реакции на травму (1-2 суток), период ран­них проявлений, постшоковый (14 дней), период поздних проявлений (после 14 дней), период реабилитации.

Лекция 32. Клиническая картина шока

1. Клиническая картина шока в зависимости отего степени тяжести

Клиническая картина шока определяется его фазой истепенью развития. Эректильная фаза, наступающая вслед за травмой, характеризуется речевым и двигательным возбуждением при сохранении сознания, отсутствием критики, учащением пульса и дыхания, повышением артериального давления. При поступлении в стационар пострадавшие находятся в фазе торпидного шока.

При шоке I степени (легком) общее состояние постра­давшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоконтактен. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Температура понижена. Зрачки реагируют на свет. Пульс ритмичен, учащен. Максимальное артериальное давление в пределах 100-90 мм рт. ст. Дыхание учащено. Рефлексы ослаблены.

Шок II степени (средней тяжести) характеризуется тем, что сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная на ощупь, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрач­ки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого на­полнения. Систолическое давление 85-95 мм рт. ст., диастолическое — около 50 мм рт. ст. Дыхание учащенное, ослабленное. Рефлексы заторможены.

При шоке III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систоли­ческое давление 70 мм рт. ст. и ниже, диастолическое — около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

О степени тяжести шока можно судить по принципу Альговера — отношению частоты пульса к величине сис­толического давления. В норме оно равняется 0,5-0,6, при шоке I степени — 0,8, II степени — 0,9-1,2, при шоке III степени — 1,3 и выше.

Важным является определение объема циркулирую­щей крови, которое может быть осуществлено изотоп­ным методом с раздельной оценкой глобулярного объеме и объема циркулирующей плазмы.