Техника исследования

Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.

Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:

1. эндоскоп подводится к устью пищевода под контролем зрения и по прошествии 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;

2. также подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, после этого начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;

3. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;

4. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и осторожно «пропальпировать» дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;

5. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;

6. подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, ввести в инструментальный канал катетер, подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется.

Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.

Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.

Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.

Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.

В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.

Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:

Ø кардиальный жом,

Ø малая и большая кривизна желудка,

Ø угол желудка /по малой кривизне/,

Ø передняя стенка,

Ø задняя стенка,

Ø пилорический жом

Ø и отверстие привратника.

Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:

Ø кардиальный,

Ø субкардадьный,

Ø тело желудка,

Ø антральный,

Ø препилоричский,

Ø пилорический.

Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха.

При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.

При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы

Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.

При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.

Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.

После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.

Техника бульбоскопии:

Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские).

Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны.

Осложнения, которые встречаются при ФГДС:

3 группы:

I. связаны с анестезией:

Ø крапивница,

Ø анафилактический шок.

Ø!!! должен быть в кабинете противошоковый набор.

II. Связаны с введением эндоскопа (повреждения пищевода):

ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя.

Состояния, предраспологающие к травме:

Ø Ожоги пищевода (кислотные, щелочные и др.);

Ø Дивертикулы;

Ø Распадающиеся опухоли;

Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут):

При травме в\3 пищевода:

Ø Повышение температуры,

Ø Осиплость голоса,

Ø Подкожная эмфизема в области шеи и лица;

Ø Боли в горле при глотании (дисфагия).

При травме грудного отдела пищевода:

Ø Боль в спине и одной из сторон грудной клетки, соответствующей травме;

Ø Симптомы дисфагии (осиплость голоса);

Ø Нарушение дыхания;

Ø Пневмоторакс;

При травме абдоминального отдела пищевода:

Ø Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину;

Ø Повышение температуры;

Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили префорацию.

Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек.

ЗАПОМНИ! Летальность пациентов с перфорацией пищевода прямо пропорциональна времени диагностики данного осложнения – если прошло 24 часа это 100% летальный исход.

III. В результате манипуляций во время эндоскопии:

Ø Кровотечение во время выполнения биопсии;

Ø Осложнения сердечно-легочного характера;

Ø Аспирация желудочным содержимым (регургитация);

Ø Ретроградное вклинивание дистального конца аппарата в пищевод (при вклинивании аппарата в пищевод – параллельно гастроскопу провести в пищевод бронхоскоп или холедохоскоп и протолкнуть дистальный конец гастроскопа в желудок).