Нарушения волевых процессов

В деятельности человека основными являются волевые действия, то есть такие действия, которые направлены на достижение соз­нательно поставленных целей.

Воля - это та сторона психической жизни человека, которая получает свое выражение в сознательной направленности действий /в отличие от действий импульсивных/. В сложном волевом акте различают три основных компонента - осознание цели и задач для ее достижения, планирование необходимых для этого действий, ос­нованное на выборе мотивов и способов действий, и исполнение решения. Одним из важнейших здесь является понятие мотива. Мо­тив - это то, что побуждает деятельность или является ее осно­ванием и направляет ее на удовлетворение определенных потреб­ностей.

Совокупность желаний, стремлений, побуждений различного рода, то есть всех побудительных механизмов личности, приобретаю­щих характер мотивов действий, поступков и форм деятельности, образует важнейшую область психической жизни человека - мотивационную сферу. Мотивационная сфера имеет прямое отношение к волевой деятельности, потому что в ней заложены побудительные силы, направляющие человека к совершению волевых действий, оп­ределяющие характер и психологические условия осуществления во­левого акта. В мотивационной сфере заключены основы сознатель­ных /волевых/ и недостаточно осознанных действий при наличии неосознаваемых или недостаточно осознаваемых побуждений /вле­чений, установок и т.д. /.

Для потребностей человека, как биологических, так и высших, материальных и духовных /потребностей в предметах обстановки, в орудиях труда, в знаниях, искусстве и т.п./ характерно их со­циальное опосредование, детерминированность конкретной микро- и макросоциальной средой. На основе потребностей человека фор­мируются его интересы и влечения. Потребности человека не могут быть выведены из биологических влечений или сведены только к ним. Подвергаясь социальной перестройке под влиянием обществен­ного опыта, они претерпевают соответствующие качественные из­менения. Имеет место их развитие, а не подавление, как считают, например, сторонники психоанализа. Вместе с тем в патологии, при психическом регрессе личности, органические потребности мо­гут выступать на первый план по значимости сравнительно с дру­гими побуждениями.

Раздел, посвященный изучению воли и ее расстройств, в ис­следованиях основных психических процессов и состояний до нас­тоящего времени наименее разработан. Среди причин, обусловив­ших отставание в развитии учения о волевых процессах, следует указать на особые трудности, с которыми сталкивались ученые, стремившиеся объективировать волевые проявления личности. Так как не существует прямых методов для количественных их характе­ристик, большинство авторов пыталось применять различные ме­тоды, опосредованно характеризующие свойства и особенности волевых процессов у человека.

Поскольку волевые свойства человека проявляются в деятель­ности, изучение различных уровней функционирования личности положено в основу большинства экспериментальных работ в этой области. Именно в волевом действии проявляются такие важнейшие характеристики личности, как самостоятельность, решительность, настойчивость, самообладание, целеустремленность и другие.

В клинической практике широко представлены нарушения во­левых процессов, находящие свое выражение во внушаемости, не­решительности, отсутствии умения владеть собой и т.п. Семио­логия их обычно описывается в литературе по общей психопатологии. Позволим себе остановиться на несколько менее осве­щенных вопросах: волевом усилии, занимающем центральное мес­то в характеристике волевых свойств человека и их нарушений, на роли искажений мотивов и борьбы мотивов в психологических механизмах патологических расстройств, их лечении и предуп­реждении.

Существует вариант методики, предложенной в свое время В.Н. Мясищевым для измерения волевого усилия. Эта методика ис­пользовалась для исследования психически больных. В реабили­тационном аспекте изучались степень сохранности или нарушения усилия у больных шизофренией, соотношение между характеристи­ками усилия, с одной стороны, выраженностью психопатологичес­ких нарушений и некоторыми показателями динамики психического заболевания, - с другой.

По степени выраженности усилия, проявленного во время ис­следования, больные были разделены на три подгруппы: с незна­чительно, умеренно и резко выраженным снижением волевого усилия.

У испытуемых первой подгруппы /в нее вошли, главным образом, больные шизофренией с параноидным синдромом/ при психофизиоло­гическом исследовании отмечалось отчетливое возрастание всех физиологических реакций при выполнении заданий нарастающей трудности. Реакции на специальные задания были значительно вы­ше, чем на сенсорные раздражители в фоновой записи. Имелась значительная разница между средним и максимальным результатом.

Во второй подгруппе больных - с умеренно выраженным сни­жением усилия - во время психофизиологического эксперимента отмечалось возрастание лишь некоторых физиологических реакций. Менее выраженным было различие между реакциями на сенсорные раздражители и при выполнении специальных заданий; меньшей была разница между средним и максимальным результатом. В эту подгруппу вошли больные шизофренией с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами.

Третью группу составили больные с резко выраженным сниже­нием усилия. Здесь отмечены лишь незначительные изменения физио­логических показателей при выполнении специальных заданий; от­сутствовало усиление реакций под влиянием заданий нарастающей трудности. Для их выполнения необходимы были дополнительные побуждения со стороны экспериментатора. Результат нередко был неверным, практически отсутствовали различия между средним и максимальным результатами. Однако в тех случаях, когда больной выполнял задания правильно, на их выполнение требовалось гораз­до больше времени. В некоторых случаях максимальный результат был даже ниже среднего.

Анализ результатов, полученных при исследовании больных, с преимущественными апато-абулическими нарушениями /третья под­группа/ позволил выявить взаимосвязь между шкальной оценкой /ха­рактеризующей выраженность психопатологических нарушений в це­лом/ и «волевой» субшкальной оценкой /включающей в себя такие характеристики, как двигательная активность, речь, подвержен­ность внешним влияниям, внимание и реакция на окружающее и дру­гие/, с одной стороны, и степенью усилия, - с другой, а также между степенью усилия и рядом показателей, опосредованно харак­теризующих динамику заболевания.

Существует статистически достоверная взаимосвязь между средними показателями непрерывности пребывания в стационаре и степенью снижения усилия, свидетельствующая о том, что чем больше непрерывность пребывания в стационаре, тем более выражен­ным является снижение волевого усилия у пациентов. Эти данные отражают клинические представления о влиянии явлений «госпитализма» на структуру личности больного, в данном случае на его волевые проявления.

В динамике волевое усилие также было исследовано у больных шизофренией. При изучении изменения усилия под влиянием комп­лекса реабилитационных воздействий установлено, что лишь у не­значительной части больных отмечались положительные сдвиги. Сравнительный анализ волевого усилия и клинического состояния больных показал, что в группе больных, где наблюдался более значительный эффект восстановительной терапии, положительная динамика волевого усилия отмечена у третьей части больных. В то же время при менее выраженном клиническом улучшении положительная динамика волевого усилия наблюдалась значительно реже -примерно у одного больного из девяти. Таким образом, достигнутое в процессе восстановительной терапии клиническое улучшение в состоянии больных шизофренией включало и нарастание способнос­ти к развитию волевого усилия.

В другой работе, выполненной Б.Д. Карвасарским и его сот­рудниками, по такому же плану исследовались больные с некото­рыми формами аффективных психозов /больные в депрессивной фа­зе МДП, с органическими заболеваниями головного мозга, инволю­ционным психозом с депрессивным состоянием/. Общими для всех больных были затяжной характер заболевания и прогредиентность течения. И в этой группе больных установлена взаимосвязь между степенью снижения волевого усилия и выраженностью психопатоло­гических нарушений по показателям шкальной и «волевой» суб-шкальной оценок.

Результаты исследований свидетельствуют об адекватности применения методики для более дифференцированной оценки степе­ни снижения усилия при клинических состояниях, характеризующихся волевыми расстройствами.

Была сделана попытка рассмотреть роль изменений мотивов и потребностей, а также особенностей процесса формирования этих изменений в патогенезе некоторых нервно-психических забо­леваний. В этом плане представляют интерес работы М.А. Каревой и Б.С. Братуся.

М.А. Карева исследовала весьма своеобразное нервно-психичес­кое расстройство, называемое нервной анорексией. Основным симп­томом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, что приводит к значительному исхуданию, а в особо выраженных слу­чаях - к кахексии /полному истощению/. При этом в качестве вто­ричных симптомов, наряду с потерей массы тела, выступают амено­рея, артериальная гипотония, брадикардия и другие соматогормональные сдвиги. Заболевание встречается обычно в пубертатном и постпубертатном возрасте. Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмеча­ется после двадцати лет. Нервной анорексией страдают в основном девушки, соотношение мужчин и женщин примерно 1:20. Многие ав­торы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной ано­рексией. «Анорексический взрыв в популяции» объясняется измене­нием роли женщин в обществе, упрочением определенных эстетичес­ких стандартов. Изучение хорошо очерченного синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия соотносительной роли биологических, психологических и социальных факторов в патологии.

Исследовав с помощью клинико-психологического и эксперимен­тально-психологического методов значительное число больных нервной анорексией в рамках пограничных расстройств, М.А. Карева выдвигает и обосновывает ряд следующих положений. В соответст­вии с данными других авторов установлено, что основной движущей силой отказа от еды у больных нервней анорексией является мотив «недостатка своей внешности», то есть излишней полноты. Этот мо­тив постепенно превращается в доминирующий в специфических усло­виях подросткового возраста. Приобретая смыслообразующую функ­цию, он удовлетворяет ряд таких кардинальных потребностей лич­ности в подростковом возрасте, как стремление заслужить одобре­ние сверстников, занять среди них достойную /достаточно высокую/ позицию, строить поведение в соответствии со своими собственны­ми требованиями и прочее. Определяющая жизнь больных деятель­ность, связанная с коррекцией своей внешности, постепенно зат­рудняет и искажает развитие других существенных в подростковом возрасте видов деятельности - прежде всего учебной и общения. Подчеркивая роль перестройки иерархии мотивов в развитии и упро­чении антивитальных действий по отказу от еды, автор, вместе с тем, правильно акцентирует внимание на роли в формировании дан­ного патологического мотива некоторых биологических факторов первичной церебральной дефицитарности и уже вторично возникаю­щих соматоэндокринных нарушений в результате голодания. Другие авторы тоже отмечают изменение у больных нервной анорексией са­мой потребности в еде, появление парадоксальных способов ее удовлетворения /«квазиудовлетворение»/.

Сходный процесс изменения сферы мотивов и потребностей лич­ности в качестве существенного этиопатогенетического звена при алкоголизме представлен в работе Б.С. Братуся. Он показывает, как некогда ведущие мотивы поведения, связанные с семейной жиз­нью, трудовой деятельностью и другим, в процессе формирования алкоголизма утрачивают свою реальную побуждающую и смыслообразующую функции. Разрушается иерархия мотивов и потребностей, имевшая место до болезни, формируется новая система мотивов, в которой определяющую роль начинает играть патологически изме­ненная потребность в алкоголе. Новая система мотивов и потреб­ностей не просто «надстраивается» над прежней, но преобразует последнюю, преобразует самые мотивы и потребности личности, чем и объясняется порочность психической зависимости от алкого­ля. Апелляция к общепринятым ценностям при развитии алкоголизма поэтому теряет смысл. Только формирование новых смыслообразующих мотивов поведения может рассматриваться как ведущее зве­но психотерапевтической работы с лицами, страдающими алкоголиз­мом.

Анализируя работы М.А. Каревой и Б.С. Братуся, Б.В. Зейгарник подчеркивает, что в этих случаях изменения опосредованности и иерархии мотивов не могут быть выведены непосредственно из па­тологии мозга, а проходят сложный путь формирования, в процес­се которого действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов, хотя болезнь и создает иные условия для дальнейшего их формирования.

Специального внимания заслуживает роль борьбы мотивов. Ко­лебания в выборе цели действия, трудности перехода от выбора цели к соответствующим действиям характерны прежде всего для больных неврозами, в особенности неврозом навязчивых состояний. Борьба мотивов может быть причиной формирования и переживания внутреннего конфликта. Длительность эмоционального напряжения при психологическом конфликте зависит здесь не столько от дли­тельности существования объективно трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта и затрудняю­щего выход из него. Диалектическое единство объективных и субъ­ективных мотивов личности создает достаточно устойчивую струк­туру конфликта. При неврозах эти его особенности наиболее рез­ко выражены, и в условиях нарушения особенно значимых отношений личности приобретают характер того внутриличностного конфликта, который получил название невротического и который обусловлива­ет длительность и интенсивность нервно-психического напряжения при этих заболеваниях.

В заключение сделаем еще несколько замечаний относительно нарушений волевой сферы личности.

В патологии наблюдаются состояния выраженного в различной степени ослабления воли. Особенно большое значение имеет абу­лия, или безволие. При абулии больной прекращает всякую дея­тельность, утрачивает все желания и интересы. Он подолгу сидит или лежит в постели, часто в одной и той же /стереотипной/ по­зе. В конце концов, больной перестает производить даже те дей­ствия, которые направлены на удовлетворение наиболее примитив­ных физиологических потребностей /перестает есть, умываться, чистить, зубы и т.д., становится неряшливым, неопрятным, от не­го исходит специфический очень неприятный запах, часто появля­ется завшивленность/. Под гипобулией понимают менее выраженные ослабления волевых действий.

Гипербулия характеризуется кажущимся повышением деятель­ности. Хотя трудно себе представить, что воля в истинном ее понимании может укрепляться под влиянием болезни, однако этим определением нередко пользуются в клинике. Гипербулия встреча­ется у больных, находящихся в состоянии чрезмерно повышенного, маниакального настроения.

Наиболее резкое нарушение действий выражается в различных формах ступора, состояниях полной обездвиженности. При этом мо­жет наблюдаться автоматическая подчиняемость, или каталепсия, когда больной застывает в приданном ему положении. Наиболее вы­раженная форма автоматической подчиняемости - состояние восковидной гибкости. Больной сохраняет при этом любую, приданную его телу, позу.

У психически больных нередко встречаются нарушения мотива­ции деятельности, в качестве симптомов болезни выступают раз­личные «мимовольные» поступки. К ним относятся, прежде всего, импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия происходят без опосредующего влияния мысли, сознания. Они характеризуются внезапностью, стремитель­ностью, немотивированностью и бессмысленностью. Больной вдруг начинает громко кричать, ломает мебель, выбрасывается из окна, разбив стекла, бежит по улице, ударяет первого же попавшегося человека, садится в поезд, уезжает и т.п.

Импульсивные, часто плохо мотивированные или совершенно немотивированные влечения, овладевающие рассудком больного, подчиняющие себе все его поведение, встречаются в нескольких видах, к ним относятся следующие. Клептомания - навязчивое стремление к воровству - характеризуется, прежде всего, тем, что больной крадет вещи, ненужные ему, не представляющие для него никакой ценности.

Известны и другие импульсивные влечения: пиромания - стрем­ление к поджогам, дромомания - непреодолимое стремление к бро­дяжничеству, дипсомания - влечение к пьянству, копромания - стремление ругаться нецензурными словами и другие.

У больных, страдающих психическими заболеваниями, бывают извращения основных инстинктивных влечений, проявляющиеся в стремлении к суициду /покончить жизнь самоубийством/, к самоис­тязанию, в отдельных случаях больные отказываются от приема пищи. Последнее не имеет никакого отношения к симптому нервной анорексии, а имеет совершенно иные патологические механизмы.

Оценка волевых качеств человека чрезвычайно важна в общей характеристике личности. В жизни различают людей с сильной и слабой волей. Основными психологическими особенностями человека с сильной волей являются целеустремленность, решительность, настойчивость, самостоятельность, гибкость решений и действий и некоторые другие.

Для людей со слабой волей характерен низкий уровень раз­вития указанных волевых свойств, обычно их называют слабоволь­ными. Для них в особенности характерны внушаемость - легкая под­верженность чужим влияниям, и внешне противоположное внушаемос­ти качество - упрямство, негативизм, то есть немотивированное стремление действовать наперекор другим. Больного просят выпить лекарство - он отказывается, убирают лекарство - он хватает его. При абулии нередко отмечается мутизм - молчание, больной не го­ворит, не отвечает на вопросы.

Однако необходимо помнить, что и противодействие, и молча­ние могут иметь психологический смысл и обусловливаться не нали­чием истинных проявлений негативизма и мутизма, а другими при­чинами - больной слышит голоса, запрещающие ему принимать пищу и отвечать на вопросы; считает, что пища его отравлена; враждебно относится к врачу и т.д.

Необходимо также указать на явления эхолалии /повторение больным слов, которые он слышит/ и эхопраксии /повторение дви­жений, которые совершают окружающие/.

ГЛАВА VII

НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ