Нарушение умственной работоспособности

Нарушения психической деятельности душевнобольных принимают различный характер. В психологических исследованиях анали­зу подвергаются, как правило, расстройства познавательных про­цессов /в основном мышления/, незначительное число работ посвя­щено анализу нарушений личности.

Следует, однако, подчеркнуть, что анализ нарушения психики в параметрах познавательной и личностной сферы не является ис­черпывающим. Неправильно сводить все многообразие психических нарушений к изменению системы познавательных процессов или на­рушениям мотивов.

У ряда больных психологический эксперимент не обнаруживает измененной системы понятий. Больные осмышляют задания, требую­щие синтеза, обобщения. Ассоциации больных носят адекватный характер, не изменено и отношение больного к ситуации экспери­мента. Вместе с тем, больные не могут в конкретной работе дли­тельно удерживать правильный способ действий, допускают ошибки. В этих случаях можно говорить о нарушении умственной работоспо­собности больных.

В более широком плане этой проблеме посвящены исследования психологов Института экспертизы трудоспособности, выявивших раз­личные факторы, лежащие в основе нарушения трудоспособности больного. Еще в 1936 году В.М. Коган выдвинул положение о том, что у многих больных основным фактором, снижающим работоспособ­ность, является сужение объема внимания, невозможность одновре­менного учета нескольких воздействий среды. При этом оказалось, что больные сохраняют в основном навыки и умения, необходимые для однократных умственных действий. Этот факт послужил осно­ванием для поисков особых экспериментальных приемов исследования.

Проблеме нарушений трудоспособности посвящено интересное исследование Э.А. Коробковой, в котором она определяет работо­способность как возможность длительной систематической общест­венно полезной деятельности и приводит классификацию проявле­ний нарушенной трудоспособности: нарушение целенаправленности, произвольности, нарушение объема и регуляции усилий и наруше­ние динамики деятельности.

Здесь мы остановимся не на нарушениях работоспособности в широком смысле этого понятия, а конкретно на нарушениях умст­венной работоспособности, которые являются следствием истощаемости /по классификации Э.А. Коробковой, это ближе всего к на­рушениям динамики деятельности/. Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальные операции ос­таются нередко сохранными, а между тем больной не в состоянии выполнить те умственные задания, которые требуют длительных и устойчивых усилий.

Нарушение умственной работоспособности находит свое выра­жение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных психических процессов: памяти, колебаний вни­мания. Если таким больным предложить заучивать двадцать слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломанный характер.

Аналогичные результаты получаются и при исследовании боль­ных с помощью пробы Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит также ломанный характер, свидетельст­вует о прерывности и лабильности продуктивности больных.

Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементар­ных ее проявлений, например, при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В.И. Васильева использовала для выявления особеннос­тей темпа сенсомоторных реакций методику отыскивания чисел по таблицам Шульте. В эксперименте больному предлагалось последо­вательно пять таблиц, на которых вразброс расположены числа от одного до двадцати пяти. Больной должен показывать и называть числа по порядку.

Исследовательница показала, что суммарное время, потрачен­ное на отыскивание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Однако детальный отсчет времени каждой отдельной поисковой реакции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняет­ся наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других, нормально быстрых.

Как правило, отыскивая числа в нормально быстром темпе, больные внезапно «теряют» очередное число, то есть смотрят на него и не видят, иногда утверждая, что такого числа на табли­це вообще нет. Другими словами, замедленность темпа выполнения задания оказывается в действительности итогом крайней неравно­мерности темпа отдельных операций.

Другим чувствительным индикатором изменения сенсомоторных реакций больных были данные, полученные при исследовании зрительно-моторной координации больных. Методика исследования зак­лючалась в том, что испытуемый должен был научиться очень точ­но рассчитывать свои нажимы на резиновую грушу для того, чтобы осуществить заданное движение под контролем действия. Запись движений производилась чернилами на ленте кимографа.

Обнаружилось, что у больных, в клинической характеристике которых отмечались психические нарушения артериосклеротического генеза, кривая носила толчкообразный характер. Больные правиль­но осуществляли заданное им движение по силе и скорости, однако нажимы их не были плавными.

Толчкообразность кривой отражает замедление и непропорцио­нальную внешним условиям силу коррекционных импульсов.

Подобная прерывистость психических процессов, неустойчи­вость ее динамики, связанная, очевидно, с колебаниями корково­го тонуса, нередко приводит к нарушениям и более сложных форм интеллектуальной деятельности - к непоследовательности суждений.

Характерная особенность этого нарушения заключается в неус­тойчивости уровня выполнения задания. Уровень обобщения в основ­ном не снижен, больные правильно усваивают инструкцию, хорошо анализируют и синтезируют материал, понимают переносный смысл пословиц и метафор. Однако адекватный характер суждений больных неустойчив. Выполняя экспериментальное задание, больные не удер­живают правильный способ действий в течение длительного времени. Правильные способы выполнения задания чередуются с ошибочными.

Так, одна больная правильно выделяет в задании на классифи­кацию предметов группы людей, растений и тут же откладывает от­дельно цветок, к которому присоединяет жука, мотивируя: «Он всегда на цветах сидит». Точно так же, выделив группу мебели, она относит туда бутылку и стакан: «Они стоят в шкафу». На заме­чание экспериментатора: «Подумайте» - отделяет стакан от мебе­ли: «Это посуда». Сама убирает жука из группы цветов, присое­диняет его к группе животных, объясняя: «Туда же можно рыб и птиц - это же все живые».

У других больных ошибочные действия вызываются их забывчи­востью. Так, выделив группу по правильному обобщенному признаку, больные начинают выделять аналогичную группу. Например, больной, выделив группу растений, в которую входили и овощи, и цветы, и фрукты, тут же начинает выделять еще одну группу растений. Та­кие выделения одноименных групп являются наиболее типичными. Аналогичные ошибочные действия и суждения выступают и при выпол­нении других методических приемов, установлении аналогии отно­шений.

Нередко правильное, адекватное выполнение задания прерыва­ется внезапно наступающими колебаниями эмоционального состояния больных. Небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизуют правильное выпол­нение задания.

Колебания умственной работоспособности больных приводят их к неправильным решениям задач и неадекватным суждениям. Одна­ко последние возникают периодически и не свидетельствуют о стой­ком снижении интеллектуальных возможностей больных, о распаде их синтетической деятельности. Ошибки мышления возникают у больных потому, что отдельные правильные суждения не доводятся до конца. Они обрываются, отдельные этапы забываются и не скла­дываются в единую стройную цепь рассуждений.

Подобные нарушения не могут быть объяснены нарушением сис­темы понятий. Они носят динамический характер. Больные правиль­но намечают ход суждений, некоторое время он идет в рамках за­ранее установленной программы, однако больной не в состоянии прочно удержать ее. Подобные раздражители легко нарушают эту адекватную программу действий.

Следует отметить, что колебания умственных достижений боль­ных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они мо­гут не выступить при выполнении даже сложных, но одноактных проб и обнаруживаются больше всего при решении многоактных за­дач, требующих учета и удержания нескольких признаков. Напри­мер, при сосудистых заболеваниях головного мозга происходит сужение объема восприятия, что приводит к затруднениям при необ­ходимости совместить несколько признаков.

При невыраженной степени заболевания подобная непоследо­вательность суждений поддается коррекции. Часто эксперимента­тору бывает достаточно спросить больного, что он делает, прив­лечь его внимание к ошибкам, чтобы больной самостоятельно и легко исправил их.

Особенно резкие колебания уровня достижений обнаруживаются при выполнении заданий, которые требуют длительного удержа­ния направленности мысли и постоянного оттормаживания несоот­ветствующих связей. При анализе природы колебаний уровня умст­венных достижений, прежде всего, встает вопрос об их зависимости от сложности задания.

Многочисленные исследования показывают, однако, что нерав­номерность умственных достижений больных вызывается не сложнос­тью материала и не затруднениями при его организации. Любой вид деятельности может быть на какой-то отрезок времени досту­пен больному, и через некоторое время выполняться с большими или меньшими трудностями. Один и тот же эксперимент обнаружи­вает то высокий уровень достижений больного, логически выдержан­ный ход его мыслей, то непоследовательность суждений.

Эти факты имеют принципиальное значение. Они свидетельст­вуют о том, что колебания умственных достижений при выполнении самых различных задач являются проявлением более общего наруше­ния - неустойчивости умственной работоспособности больных. Имен­но колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные кажутся то людьми полноценными, адекватно мыслящими и действующими, то производят впечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Подобные нарушения ча­ще всего встречаются у больных с сосудистыми заболеваниями го­ловного мозга в ранней стадии болезни.

Подобные колебания являются, очевидно, проявлением быстро наступающего истощения психических процессов больных. Эта истощаемость своеобразна, ее следует отличать от обычной истощаемости, которая наблюдается у здорового человека. В последнем случае наступает замедленность темпа работы, нарастание количест­ва ошибок к концу эксперимента. Об этом свидетельствуют экспе­рименты со здоровыми испытуемыми /взрослыми и детьми/. Так, ес­ли здоровый испытуемый утомлен, он будет медленнее выполнять классификацию предметов, но будет выполнять ее на адекватном для него уровне. Истощаемость же психических процессов обсуждае­мых больных обусловливает временное изменение самого качества их умственных достижений, уровня их умственной деятельности.

Можно предположить, что в основе подобной истощаемости ле­жит ослабление функционального состояния корковой динамики, сни­жение тонуса коры, которое выражается в разлитом торможении, названном И.П. Павловым «охранительным». Это тормозное состояние носит функциональный характер, оно является преходящим, но все же оно приводит к временному ослаблению работоспособности чело­века.

Ряд клинических симптомов, которые выглядят как нарушение отдельных изолированных психических процессов, по существу яв­ляются по-разному оформленными проявлениями нарушений работо­способности. Так, когда больные жалуются, что они забывают прочитанное или выполнить поручение, это выглядит как нарушение памяти; когда больные отмечают, что побочные малозначащие факты /разговор соседей, тихо говорящее радио/ мешают им работать, это выглядит как «распыление» внимания. В действительности все эти симптомы являются проявлением одного нарушения - чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умст­венной работоспособности.

Умственная работоспособности может быть также нарушена вследствие быстрого пресыщения, феномена, близкого по своему проявлению к истощаемости, но все же имеющего иную психологи­ческую характеристику. Понятие «пресыщение» было введено К. Ле­виным для обозначения состояния, когда у человека иссякает пот­ребность к продолжению начатого действия, в то время как усло­вия заставляют его им заниматься.

В этих случаях возникают изменения в деятельности испытуе­мого, «вариации» заданного действия. Так, если испытуемому приходится выполнять монотонное задание, например, чертить черточки, это действие прерывается привнесением вариаций. Испы­туемые отвлекаются на время от основной цели задания, выпол­няют какие-то другие действии, не относящиеся к делу /начина­ют посвистывать, петь, сама внешняя сторона действия меняется - черточки становятся больше, меньше, меняются конфигурации/. Эти вариации рассматриваются как показатель наступающего пре­сыщения, то есть как фактор, прерывающий целенаправленность деятельности.

Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношении утомляемости, работоспособности и заболевания писалось достаточ­но много. Первый, кто акцентировал внимание на этой проблеме, был Е. Крепелин, который установил значение таких факторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализа работоспособности личности. Е. Крепелин и его последователи по­казали, что во всякой работе можно различить несколько фаз: врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симп­томы пресыщения не сводимы к этим факторам. Пресыщение относит­ся к тем психическим явлениям, к которым применима характерис­тика отношения личности к выполняемой работе. Об этом свидетель­ствуют такие факты. При изменении смысла работы /например, если дается новая инструкция, что этим экспериментом исследуется «выдержка» испытуемого/ вариации исчезают.

Симптомы пресыщения /вариации, сопутствующие действия/ выс­тупают у здоровых испытуемых не сразу. Они появляются через бо­лее или менее продолжительный промежуток. При некоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступают довольно быстро.

Колебания умственной работоспособности могут возникать вследствие совершенно иного фактора - тенденции к чрезмерному опосредованию.

Дело в том, что больные, у которых отмечается снижение умственной работоспособности, в основном личностно сохранны. Они замечают свои ошибки, пытаются их скомпенсировать. При этом иногда возникает чрезмерное стремление опосредовать поведение и свои действия. Особенно четко это выявляется в опыте на опос­редованное запоминание по методу пиктограмм.

Сам факт опосредования какого-либо действия является адек­ватным способом психической деятельности здорового человека. Не­смотря на то, что сам акт опосредования отвлекает на себя усилия субъекта, оно /это опосредование/ не разрушает ни целостности усвоения, ни логического течения суждений и умозаключений че­ловека.

Усилия же больных столь резко направлены на приемы компен­сации, на постоянное отыскивание «костылей», что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуаль­ного процесса больного. Повышение стремления больного опосредо­вать и корригировать свои действия затрудняет выполнение умст­венной работы, придает ей характер прерывистости.

Проблема нарушений работоспособности имеет большое значе­ние при решении практических задач клиники и педагогики. Неред­ко неуспеваемость ребенка или непродуктивность в работе объяс­няется не плохим усвоением знаний, не утерей навыков, не отсутствием личностной направленности, а лишь изменением корковой нейродинамики, обусловливающей снижение работоспособности чело­века, которая может быть восстановлена под влиянием терапевтичес­ких и коррекционно-педагогических воздействий. Из-за временно наступающих колебаний тонуса активности нарушается адекватный характер деятельности. Вместе с тем, эта проблема имеет извест­ный теоретический интерес: более подробный анализ изменений работоспособности позволяет подойти к сложнейшей проблеме соот­ношения психической активности и регуляции поведения и может служить показателем при проведении восстановительной работы при выработке трудовых рекомендаций, при психотерапии.