Нарушение подконтрольности поведения

Одним из наиболее ярких проявлений нарушения личности яв­ляется нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нару­шение критичности может приобретать разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия. Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, своих действий, может проявиться в виде некритичности к своим психопатологичес­ким переживаниям. Какие бы формы некритичность не принимала, она означает нарушение деятельности в целом. Критичность образует вершину личностных качеств человека. Приемы, направленные на изучение критичности, являются наиболее адекватными для анализа личностных особенностей.

Остановимся на таком нарушении критики, которое заключает­ся в неумении обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности.

Некритичность может изменять деятельность больного по-раз­ному: некоторые больные могут стать расторможенными, у других утрата контроля своих действий приводит к бездеятельности.

Как уже говорилось ранее, больные, допуская множество оши­бок в процессе выполнения задания, не замечают несоответствия отдельных частей рассказа, не пытаются анализировать материал, а когда и замечают несоответствия, противоречия, не пытаются найти и исправить ошибку. Когда экспериментатор указывает на ошибочность решения, больные соглашаются: «Здесь надо что-то другое, да, здесь что-то не так», но не исправляют своих ошибок. У больных невозможно вызвать установку на правильное выполнение задания, на адекватное отношение к продукту своего труда.

Этот феномен в свое время стал предметом специального иссле­дования, проведенного С.Я. Рубинштейн. Она провела психологический анализ трудоспособности больных с различными мозговыми наруше­ниями. Ею показано, что больные даже со значительным поражением головного мозга усваивали необходимые навыки приобретения новой профессии. У этих больных было адекватное отношение к труду. Они правильно оценивали и предвидели, что приобретаемые ими знания пригодятся им в последующей жизни.

Совершенно иначе протекал процесс овладения навыками у больных с поражением лобных долей головного мозга. С.Я. Рубин­штейн показала, что этим больным было нетрудно усвоить отдель­ные приемы работы, они легко овладевали техническими операциями. У них не отмечалось истощаемости, которая снижала работоспособ­ность других больных. Вместе с тем, именно эти больные с травма­ми лобных долей мозга оказались единственной группой больных, которые не получили нужных навыков. Анализируя причину неуспешных попыток обучения больных с поражением лобных долей мозга, С.Я. Рубинштейн показывает, что у этой группы больных не было стойкого отношения к продукту своей деятельности, не было кри­тического отношения к себе. У них не было внутренней коррекции своих действий.

Этот факт был отмечен и в условиях лабораторного обучения. Для исследования структуры действия в процессе обучения была выделена группа больных с массивными ранениями левой лобной доли и такое же число больных с массивными поражениями задних отделов левого полушария /височной и теменно-затылочной области/. В течение двух недель все эти больные проводили систематические упражнения, в которые входило заучивание стихотворения, склады­вание мозаики по предложенному образцу и сортировка предложен­ного больным материала.

Больные с поражением задних /гностических/ отделов мозга, хотя и испытывали заметные затруднения в обучении, но в процес­се систематического упражнения достигали значительного успеха. Они усваивали рациональные приемы обучения.

Больные же с массивным поражением лобных систем вели себя совершенно иначе. Они не только не применяли никаких активных приемов, которые могли бы им помочь рационально овладеть пред­ложенной задачей, но и не удерживали того способа, который был им показан.

Так, выкладывая мозаику без плана, не учитывая основных линий предложенного им образца, пассивно соскальзывали на про­должение неверных, случайно выложенных линий, они не усваивали дававшихся приемов работы, и после данного им урока начинали следующий урок без всяких изменений. Аналогичная картина наб­людалась и при заучивании стихотворений, и в других опытах. У больных отсутствовала стойкая и осознанная мотивация, и именно это нарушало целенаправленность действий и суждений больных.

При контрольных вопросах и внешней организации работы со стороны экспериментатора больной мог осмыслить даже более слож­ные задачи. Таким образом, деятельность больных характеризова­лась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали. Так, например, больной с диагнозом «прогрессив­ный паралич» уже при выполнении самых простых заданий допускал грубые ошибки, не делая при этом никаких попыток исправить их. Он правильно понимает смысл пословицы /надо отметить, что дан­ный больной по образованию врач/, но тут же относит к ней не­соответствующую фразу: «Я немного ошибся, ну и что же здесь такого?».

Задание на классификацию предметов начинает выполнять, не дослушав инструкцию: «Что же это? Что-то вроде домино?», пыта­ется подойти к заданию, как к игре в домино, прикладывает кар­тинки, на которых нарисованы вазы, мебель так, как этого тре­буют условия игры в домино, тут же спрашивает: «А как узнать, кто из нас выиграл? А мы играем ведь не на деньги, их у меня нет». Вторично выслушав инструкцию, правильно выполняет зада­ние.

При выполнении задания на установление последовательности событий вначале пытается объяснить каждую из картинок, при этом выдумывает сюжет, не вытекающий из содержания картинок. Экспе­риментатор прерывает рассуждения больного, предлагая ему раз­ложить картинки в последовательном порядке, исходя из сюжета. Тогда больной правильно выполняет.

При соотнесении фраз к пословицам больной правильно объяс­няет поговорки: «Не все то золото, что блестит» и «Семь раз от­мерь, один раз отрежь», но неправильно относит к ним фразы: «Золото тяжелее железа» и «Если отрезал неправильно, нечего ви­нить ножницы».

Исследование опосредованного запоминания методом пиктограмм выявило следующее. Больной не вслушивается в условие задания: «Вы хотите, чтобы я передал в рисунке ваши слова? Я ведь не ху­дожник». Экспериментатор еще раз объясняет смысл задания, пред­лагает больному внимательно выслушать инструкцию. Больной го­ворит: «А, значит, надо эмблему изобразить? Что же, это легко». Он образует связи довольно обобщенного порядка: для запомина­ния словосочетания «веселый праздник» рисует флаг, для слов «темная ночь» заштриховывает квадрат, для запоминания выраже­ния «голодный человек» рисует тощего человека. Однако при этом больной постоянно отвлекается от задания, пытается вступить в беседу с врачом о не относящихся к делу предметах.

Несмотря на то, что экспериментатор постоянно подчеркива­ет, что это задание предлагается ему с целью проверки его памя­ти, больной нисколько не удивляется, когда экспериментатор, якобы заканчивая опыт, прощается с больным, не попросив его воспроизвести предложенные слова. Такой больной не смущается, когда при последовавшей проверке обнаруживается, что он запом­нил лишь незначительное количество слов /из четырнадцати только пять/. На замечание экспериментатора, что он мало запомнил, больной отвечает с улыбкой: «В следующий раз запомню больше».

Приведем также некоторые данные экспериментального иссле­дования другого больного, у которого имело место сквозное пу­левое ранение обеих лобных долей и была произведена операция удаления многочисленных костных осколков, внедрившихся в мозго­вое вещество левого лобного полюса. Из описаний врачей психи­ческого состояния данного больного известно, что он правильно ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке. Но за­болевание свое считает легким, не думает, что оно может отрица­тельно отразиться на его физическом и психическом состоянии. В общении с окружающими доступен, безмятежно весел, охотно подчиняется режиму, но если товарищи предлагают ему какое-либо мероприятие, нарушающее режим, также беспрекословно следует за ними.

По назначению врача больной стал работать в мастерских трудовой терапии. Охотно брался за любую, даже непосильную ра­боту, так что за ним приходилось все время следить и запрещать некоторые виды деятельности. Часто, начав какую-нибудь работу, он выходил покурить и затем не возвращался в мастерскую. То и дело портил материал и ломал инструменты не потому, что не умел ими пользоваться, а вследствие бездумного, безответствен­ного отношения к делу, не сердился и не огорчался, когда инст­руктор строго указывал ему на брак в работе. Даже при очень грубых, даже нелепых ошибок в работе не смущался, а беззабот­но отвечал: «Ничего, сойдет и так!».

В реабилитационный период на него были возложены обязан­ности санитара, которые заключались в том, что он вместе с то­варищами переносил больных из корпуса в корпус. Он очень хоро­шо, не жалея сил, выполнял эту работу, пока за ним наблюдали, но стоило кому-то отвлечь его внимание, позвать его, он мог оставить носилки «на минутку» и затем вообще не вернуться. На протяжении нескольких месяцев, пока больной действовал «под диктовку», он хорошо работал, вызывал симпатии окружающих своим неизменным добродушным, покладистым нравом. При малейшей же самостоятельности обнаруживал безответственность, неправиль­ность поведения, от которой страдал сам и страдали его товари­щи по работе: забыл получить продуктовые карточки, раздал ящик чужих запасов, уходил среди рабочего дня с работы, чтобы выполнять нелепые поручения слабоумных больных. Однако в кругу семьи под наблюдением родных его поведение было сравнительно полноценным.

Во время экспериментально-психологического исследования обнаружилось следующее. В задании на классификацию предметов больной, даже не дослушав до конца инструкцию, начинает раскла­дывать карточки в аккуратные стопочки, рассматривает их. Однако после настоятельных повторных инструкций выполняет задание правильно. Очень демонстративно особенности поведения больного выявились при выполнении задания на установление последователь­ности событий. Больной описывает первую попавшуюся картинку, раскладывает карточки без всякой последовательности, но спустя некоторое время по просьбе экспериментатора внимательно отнес­тись к работе, правильно выполняет задание. Если удается напра­вить внимание больного на выполнение поставленной перед ним задачи, он может ее выполнить, даже если она требует довольно сложного анализа и синтеза /понимает переносный смысл пословиц, устанавливает аналогию отношений и т.д./.

Это измененное отношение в корне меняет строение действия подобных больных, разрушает их поведение, лишает его целенап­равленности. Поэтому больные могут продолжать работу при явной ее нецелесообразности и в то же время могут прервать выполне­ние важного задания при малейшем внешнем отвлечении. Они не при­обретают трудовых навыков, не усваивают их не потому, что не в состоянии понять объяснение инструктора, а потому что не фик­сируют своего внимания на работе, потому что не направлены на нее, не улавливают в ней смысла.

Это нарушение отношения к окружающему, к своему «Я» не только является причиной их измененного поведения, но как бы изменяет самый характер больных. Их небрежность, беззаботность, безответственность возникают именно как проявление их глубоко­го личностного изменения. Именно это отсутствие отношения может привести к тому, что больной оставил на снегу носилки с больным, чтобы последовать за окликнувшим его малознакомым человеком. Именно поэтому такие больные не огорчаются собственной несостоя­тельностью, не заботятся об оценке своей работы. Именно это от­сутствие отношения приводит к тому, что больные не контролиру­ют своих действий.

Приведенные в этом разделе примеры показывают особую струк­туру нарушений познавательной деятельности больных: она не сво­дится к нарушению интеллектуальных операций и является индикато­ром более общего «радикала» - аспонтанности, утери возмож­ности регулировать свои действия. Больные могут выполнить эк­спериментальные задания, требующие обобщения, например, они могут классифицировать объекты на основании какого-то приз­нака или передать содержание текста, однако этот модус выполне­ния не остается устойчивым, легко нарушается и заменяется актуа­лизацией случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и не анализируются больными.

А.Р. Лурия указывает, что подобные больные не в состоянии систематически анализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект предварительной ориенти­ровочно-исследо-вательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциация­ми. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия обсуждаемых больных, при которых выступает чрезвычайно любопыт­ный феномен. Так, больной, у которого не было агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик: он нечетко узнавал нарисованные предметы, если они были несколько затушеваны или нарисованы пунктиром. При настойчивой же прось­бе экспериментатора посмотреть внимательно, больной узнавал эти предметы.

Аналогичное явление выступило у больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.

Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на воз­можность такой смены, чтобы он смог произвольно вызвать этот процесс. Больной, о котором идет речь, не был в состоянии это сделать. Увидев в фигуре «вазу», он не смог увидеть «про­филя». «Что вы, доктор, какие же это лица?». Точно также этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха: «Кляксы какие-то черные, белые, розовые пятна, больше ничего».

Таким образом, видно, что нарушение произвольности, невоз­можность управлять своими действиями выступает у больного при любом исследовании. Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Бездумное поведение больных в клини­ке и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе - все это указывает на то, что действия больных не были подчине­ны личностным целям и не регулируются ими.

Выполнение любого задания, в том числе и экспериментально­го, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняе­мая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия пред­полагает и знание средств работы, но самое главное человек должен уметь оценить, насколько его собственные действия соот­ветствуют поставленной задаче. А чтобы такая оценка могла осу­ществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и воз­можности, чтобы он действовал из осознанных мотивов. У этой группы больных отсутствует мотив, ради которого они выполняют то или иное задание, совершают тот или иной поступок.

Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекват­ным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений, у них была анозогнозия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к свое­му поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушает самым гротескным образом деятельность больных. Она является индика­тором их глубокого личностного нарушения.

В заключение хочется остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко сверхоткликаемость больных со­четаются с тенденцией к персеверациям. Симптом персевераций был описан А.Р. Лурия еще в 1943 году у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент слож­ного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А.Р. Лурия описывает явления персеверации /в двига­тельной и речевой сфере/ также у больных с массивными пораже­ниями лобных долей мозга. Он пишет, что «удержание избиратель­ных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий».

У больных, о которых идет речь здесь, также отмечались по­добного рода персеверации. Например, один больной проводил дви­жением пальца по ходу реки на географической карте и продолжал это делать до тех пор, пока на карте не образовалась дыра. На­чав чертить круг, он продолжал это круговое движение, пока его не останавливали. Меняя задание - чертить то круг, то квадрат, - экспериментаторы получили неоформленную смесь того и другого - квадрат закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключиться на рисунок треугольника. После того, как он нарисовал несколько раз дом, он не мог нарисовать круг.

Персеверации выступали и в письме. Больному предлагалось написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он писал: "Се-гого гохоророшая погодада».

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступало ситуационное поведение в виде откликаемости: так, эксперимента­тор просит его передать спичку другому больному. Больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от него дейст­вие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе нож­ницы, больной начинает резать скатерть.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персеверации лежит механизм инертности. Ситуацион­ное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности оба эти феномена смыкаются. Они представляют собой лишь по-разному оформленные проявления аспонтанности. Иными словами, оба эти явления оказываются инди­каторами того, что деятельность больного лишена смысловой харак­теристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтанность в корне разрушает строение деятельности.