Глава VIII Психоматические расстройства и их психологические основания

8.1 Роль психологического фактора в возникновении и те­чении соматических заболеваний

Взаимоотношение соматического /т.е. телесного/ и психичес­кого является не только одним из основных философских вопросов, но и важной проблемой психологии и медицины.

Раскрытие причин и механизмов различных болезненных состоя­ний невозможно без понимания того, какие телесные, в том числе и мозговые, изменения лежат в основе психических нарушений и, с другой стороны, как влияет психика на соматику и соматика на психику.

Болезненные нарушения, возникающие под влиянием психичес­ких факторов, называются психогенными или психогениями.

В тех случаях, когда психические расстройства вызываются соматическими причинами, их называют соматогенными или соматогениями.

О том, что представления и эмоции могут вызывать изменения в организме, хорошо известно. Волнение обычно сопровождается сердцебиением, представление о еде вызывает слюноотделение и так далее. Неоднократно описывалось душевное состояние воинов в ожидании боя. В этих условиях у солдат наблюдались различные соматические нарушения, выражавшиеся в учащении пульса и дыха­ния, чувстве озноба или ощущении жара, позывах на мочеиспуска­ние и др.

Указанные проявления представлений и эмоций являются нормаль­ными и естественными, если они обусловлены трудной ситуацией и исчезают с переменой обстановки. При болезненных состояниях изменения в организме, вызываемые представлениями или эмоциями, могут быть более выраженными и более длительными либо совершен­но не соответствующими психическим воздействиям.

Современная клиника внутренних и нервных болезней дает мно­гочисленные примеры психогенных нарушений деятельности различ­ных анатомо-физиологических систем: сердечно-сосудистой, дыха­тельной, желудочно-кишечной, мочевыделительной, половой.

Психогенные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы могут выражаться в изменении частоты пульса /тахикардия и брадикардия/, нарушении ритма сердечных сокращений, повышении или понижении кровяного давления, ослаблении сердечной деятель­ности, обмороках. Нарушения со стороны дыхания нередко проявля­ются в виде кашля, одышки и даже удушья. Многообразны нарушения желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, поносы, запоры, изменения двигательной и секреторной деятельности желудка. Встре­чаются случаи психогенной задержки мочеиспускания. Различные проявления половой слабости у мужчин и половой холодности у жен­щин чаще всего имеют психогенную природу. Психические влияния нередко являются причиной возникновения головной боли - одного из наиболее частых симптомов различных заболеваний.

Помимо указанного выше, многие другие деятельности организ­ма могут нарушаться психогенно. Многократно описывались случаи возникновения сахарного диабета, заболевания, обусловленного нарушением деятельности желез внутренней секреции, в связи с «игрой» на бирже. Не вызывает сомнения тот факт, что в происхож­дении и ряда других соматических болезней психический фактор играет важную роль.

Психогенно могут возникать различные изменения и нарушения в соматической сфере. Эти изменения характерны в особенности для так называемых системных неврозов, протекающих главным обра­зом с нарушением функции отдельных анатомо-физиологических сис­тем организма: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхатель­ной и др.

Типичными внутренними заболеваниями, при которых особую роль играет психотравмирующий момент, являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др. Психогенный фактор играет важную роль в патогенезе мигрени, чешуйчатого, лишая и ряда других болезней.

Приведем примеры.

У больного П., 28 лет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки /подтвержденная при рентгеноскопии/ развилась остро после того, как он сутки пробыл в шахте, отрезанной в результате обва­ла. До этого случая П. был совершенно здоров.

У больной Ц., 30 лет, тяжелые мигренозные приступы начались после трагической гибели мужа.

Нередки случаи обострения экземы, чешуйчатого лишая под влиянием волнений, например, у студентов в период экзаменацион­ной сессии.

Если отдельные словесные раздражители или беседы по поводу травмирующих больного обстоятельств могут вызвать заметные из­менения в организме, то очевидно, что реальные травмирующие пе­реживания вызывают несравненно более резкие и более стойкие изменения.

Поступающие в головной мозг через нервные окончания во внут­ренних органах сообщения о нарушении деятельности того или ино­го органа влекут за собой реакцию на эти нарушения. При повто­рении ситуации, в которой произошло нарушение, или при воспоми­нании о ней могут образоваться временные или условные связи. Эти связи становятся дополнительным источником нарушения деятель­ности той или иной соматической системы. Причинами болезненной психосоматической реакции является напряжение, связанное с эмо­циями и со всеми присущими эмоциям проявлениями, о которых го­ворилось ранее.

В определенных условиях у человека может покраснеть лицо, возникнуть выраженная потливость рук. В дальнейшем эти наруше­ния возникают каждый раз в сходных ситуациях, более того - бояз­ливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Таким образом, воображение может быть причи­ной болезненных нарушений.

Психогенными могут быть не только вегетативные расстройст­ва - покраснение лица, повышенная потливость, но и моторные на­рушения. Эмоция испуга иной раз сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью /подкашиванием ног, и даже падением/. Могут возникнуть психогенные параличи. По-видимому, речь идет об ин­тенсивной эмоции, которая превышает выносливость нервной систе­мы, и возникает выраженное торможение.

В происхождении психогенных расстройств существенную роль может играть представление, например, мысли – «я не могу ходить» или «я не могу говорить». Однако и в этом случае источником силы представления и возникновения болезненного нарушения является эмоция. Для понимания механизмов возникновения симптомов болезни эти представления (или при самовнушении) имеют значение наблюдения за возникновением болезненных нарушений под влиянием внушений в гипнозе. Внушением в гипнозе может быть вызвана вре­менная утрата движений в конечностях, речи, слуха и пр. Возмож­но, так же действует и представление о неспособности двигаться, слышать, говорить. Разумеется, механизмы указанных психогенных расстройств являются крайне сложными. Для понимания их большую роль сыграло учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. По-видимому, указанные выше нарушения возникают в результате торможения в том или ином анализаторе, которое возникает под влиянием сверхсильного раздражителя. Но, конечно, сила раздражи­теля здесь должна быть понята в ее значении для личности забо­левшего и не оцениваться только односторонне, по одним физичес­ким качествам раздражителя. И совсем тихо произнесенные слова, если они оскорбительные или содержат угрозу, могут вызвать та­кого рода психогенное нарушение.

Одним из наиболее существенных в проблеме психосоматичес­ких зависимостей является вопрос о том, имеется ли специфичес­кая связь между особенностями психического фактора и изменения­ми в организме, которые он вызывает, иными словами - чем определяется место соматического нарушения при психогенных заболе­ваниях? По этому поводу имеется немало клинических эксперименталь­ных данных. Указывается на определенное значение по крайней ме­ре следующих факторов предрасположения: а) наследственность в смысле создания в организме слабого места или места наименьшего сопротивления, которое в условиях психическо­го воздействия поражается прежде всего; б) предрасположение, являющееся результатом жизненного опыта, включая травмы, инфек­ции и другие заболевания, приводящие к ослаблению соматической системы; в) активная деятельность системы при психогенном напря­жении. Так, например, невротическая головная боль, обусловлен­ная повышением тонического напряжения мышц головы и шеи, неред­ко возникает при психическом перенапряжении у людей, производ­ственная деятельность которых связана с длительным фиксирован­ным положением головы и шеи /работа на конвейере, водителем транспорта и пр./, то есть происходит в условиях напряжения прежде всего шейных и затылочных мышц. Механизмы психогенных соматических заболеваний широко изу­чаются в зарубежной психосоматической медицине. Большинство представителей психосоматического направления сводит этиологию заболеваний внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко используется выдвинутое З. Фрейдом понятие «конверсия», означающее имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела.

Представители психосоматического направления игнорируют этиологическое своеобразие ряда болезней, неправильно использу­ют новейшие достижения нейрофизиологии.

Так, например, такое заболевание сердца, как стенокардия, некоторые представители психосоматической медицины рассматрива­ют как результат конфликта «между мышлением головой и мышлением сердцем». Рак молочной железы является, по их мнению, результа­том неудачного брака, отрицательного отношения к родам и пр., а мигрень - следствием неумения выразить враждебность к роди­телям.

В вопросе о психическом напряжении или психическом стрессе важное значение имеют работы патофизиолога и эндокринолога Г. Селье. Он в течение многих лет изучал нарушения различных сторон организма под влиянием внешних воздействий. Ученый пока­зал, что всякое раздражение /стрессор/ вызывает напряжение - стресс. Реакция организма может быть местной или системной. Она тем более выражена, чем большее жизненное значение имеет воз­действующий на организм раздражитель. Г. Селье создал учение об «адаптационном синдроме», состоящем из трех фаз, или стадий: тревоги, сопротивления и истощения. Его работы проливают свет на общий эндокринно-биохимический механизм патологических про­цессов, возникающих при внешних воздействиях, но роль нервной и психической сторон им не освещается.

Психогенно могут возникать и психотические состояния та­кие, как психогенные депрессии, психогенные бредовые расстройст­ва. Примером этих нарушений являются обусловленные психически­ми причинами состояния угнетения, так называемые психогенные депрессии. Диагностика их основывается на выявлении психических причин заболевания и на установлении некоторых особенностей их клинических проявлений. В центре психопатологической картины в этих случаях находится реакция на то патогенное обстоятельство, которое вызвало депрессивное состояние. Для психогенной депрессии характерно смягчение ее при отвлечении внимания от психо-травмирующих моментов, и, например, чем больше внешние моменты напоминают о психической травме, тем больше ухудшается состоя­ние больного.

Тяжелые потрясения и переживания могут привести к возник­новению так называемого психогенного, в частности истерического, ступора. Это состояние характеризуется застыванием в неподвиж­ной позе, молчанием, отсутствием реакции на окружающее. Однако при психогенном ступоре психовегетативная реактивность сохра­няется, несмотря на разлитую заторможенность, в то время как при другой форме ступора - кататонической, при шизофрении от­мечается ареактивность.

Психогенными могут быть и бредовые расстройства, вызывае­мые болезненно острыми переживаниями.

При лечении психотических заболеваний психогенной природы большое значение приобретают различные методы психотерапии. Не­которые из этих состояний могут быть полностью излечены психо­терапией.

Психические нарушения могут вызываться соматическими при­чинами. Такие психические расстройства называются соматогенны­ми. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов, в частности желез внутренней секреции, часто являются источником психических нарушений. При приступах стенокардии нередко возни­кают состояния тревоги и страха. Подобные же состояния наблюда­ются и при заболеваниях щитовидной железы. Понижение функции щитовидной железы характеризуется умственной вялостью, апатией, задержкой развития. Напротив, повышение ее деятельности /сос­тояние гипертиреоза/ проявляется в ускорении психического тем­па, повышенной впечатлительности, возбудимости.

Многие нейроинфекции характеризуются психическими, в част­ности неврозоподобными, нарушениями /снижение умственной рабо­тоспособности, памяти, внимания и пр./. При отсутствии убеди­тельных симптомов поражения нервной системы в этих случаях иногда устанавливается диагноз психогенного заболевания. Между тем только наличие травмирующих психику обстоятельств и бо­лезненных переживаний может позволить диагностировать психо­гению.

Предположение о психогенном характере расстройства лишь на основании отсутствия признаков органического поражения ЦНС нередко становится источником ошибок. Психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга. Эти случаи особенно трудны для диагностики и дифференциальной диаг­ностики. Очевидно, что правильное ее проведение требует от спе­циалиста отличного знания клинической психологии и накладывает на психолога огромную ответственность.

Теперь остановимся на так называемых системных соматичес­ких расстройствах при неврозах /психологические аспекты невро­зов, заболеваний, в возникновении и течении которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, будут рассмотрены в сле­дующем параграфе/. Органные неврозы в зарубежной ли­тературе нередко относят к «малым» психосоматическим болезням, противопоставляя им «большие» - ишемическую болезнь сердца, ги­пертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие. «Большие» психосоматические заболевания, составляющие часть «болезней ци­вилизации», на протяжении вот уже более полувека являются объек­том интенсивных исследований в рамках так называемой психосома­тической медицины ввиду возрастающей роли их в общей заболе­ваемости населения.

Не все авторы склонны относить «органные неврозы» к собст­венно психосоматической патологии, как, например, В. Франкл, по­лагающий, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания /неврозы/ как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», це­лостности организма и психики при рассмотрении различных заболе­ваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосо­матическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторон­ников. Следует также подчеркнуть, что ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». Сейчас психосоматическая медицина представ­лена значительным числом публикаций, в том числе в многочислен­ных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический» относится к 1818 го­ду, а термина «соматопсихический» - к 1822 году, но сами вопросы соотношения соматического /телесного/ и психи­ческого /духовного/ являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Б. Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физи­ческих симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Далее он отмечает, что нет необходимости в рамках общего психосоматического под­хода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические и видит в этом скорее игру слов. Отметим, что в 40-50-х годах в нашей литературе отдельные авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семан­тическом плане /с учетом истории упрочения этого понятия в лите­ратуре/ как синоним слова «психоаналитический» и предпочитали ему термин «соматопсихический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью, отмечает Банщиков, наблюдается двусторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным пе­реходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориен­тации, точке зрения, движении, течении, исследовательском нап­равлении и т.д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление, точнее доми­нирующие в нем концепции, по сути начинаются с истории болезни Анны О., в которой Фрейдом впервые было представлено возникнове­ние физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина», в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке (30-40-е годы) и европейских последователей (послевоенные годы) по­нятие психосоматической медицины получило широкое распростране­ние, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить нес­колько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, как отмечает Б. Стоквис, иногда даже самые фанатич­ные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанали­за. Более того, с его точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к сомати­ческим расстройствам, с пониманием, правда, того, что было бы неверным недооценивать значения и других течений в психосоматике и подходить к этим проблемам слишком односторонне, т.е. с одних лишь психоаналитических позиций.

Психоаналитическое направление. Оно представлено в литера­туре известными именами /Алексендер, Дейтч, Дунбар, Френч, Вейсс, Виттковер и др./. Несмотря на то, что психосоматические представ­ления генетически связаны с учением Фрейда о неврозах, а некоторые психоаналитики отрицают наличие качественной разницы между невро­зом и психосоматическим заболеванием, Александер сделал важный шаг в сторону дифференциации психосоматических расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетативные нев­розы. В случае конверсии вытесненные эмоции символически выража­ются в симптоме. Последний выступает здесь в качестве соматичес­кого выражения неосознанного психологического конфликта. Что же касается вегетативного симптома, то, по Александеру, он является не выражением вытесненной эмоции, а лишь физиологическим ее коррелятом. Только хроническое эмоциональное напряжение приводит к условиям, создающим органические соматические изменения, причем определенным эмоциям соответствуют и определенные вегетативные сопутствующие расстройства. Большое значение Александер придавал хроническому подавлению эмоций, обусловливающему длительное нап­ряжение и усиление вегетативных нарушений. Вначале возникшее функциональное расстройство при соответствующих условиях может приводить к морфологическим изменениям тканей. Наряду с другими авторами, Александер важное значение в происхождении психосомати­ческих расстройств придавал вытесненной агрессии. Виттковер исте­рические конверсионные симптомы исключает из группы психосомати­ческих расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосо­матические болезни рассматривает как синонимы. Другие психоана­литики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств - конверсионными истерическими явлениями, «органными» неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения. Уже подчеркивалось, что ряд основных положений психоаналитичес­кой концепции природы психосоматических расстройств принципиально разделяется представителями этого направления до настоящего времени.

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символи­ческого смысла физических болезненных расстройств, хотя исследо­вание этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления вслед за Вейзсекером свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духов­ной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитичес­ким, то другой - антропологическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих воп­росов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личност­ной структурой, к определенному психосоматичестсому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуация к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенной психосоматической болезнью. Наибольшее число работ, выполненных как клинически, так и экспериментально-психологическим методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую зна­чимость, обычно связывается с исследованиями Дунбар, представ­ленными в ее получившей широкую известность монографии. В англо­американской литературе разных лет описывались характерные лично­стные профили для больных грудной жабой, гипертонической болез­нью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, спастичес­ким колитом, ревматоидным артритом, мигренью и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Мно­гие авторы склонны отказаться от поисков профиля личности, заме­нить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной ее характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, т.к. соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуа­ций, то поиски их тоже не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались и обращаются авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Так, например, Фортуна ссылается на работу Джароз, Квинер, в которой комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые «эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям». В этом случае, отмечает она, именно специфический характер переработки конфликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии /например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рацио­нализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсирован­ным механизмом стремления к самоутверждению» и т.д./. Как отмечалось ранее, что одной из попыток решения этих сложнейших воп­росов с позиций материалистической психологии явились работы Мясищева, в которых он рассматривает основные клинические формы неврозов как завизированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, пере­живаемых человеком.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях пси-хоcоматической медицины - это, несомненно, также вопрос о кри­зисе психоанализа как теоретической базы ведущих психосоматичес­ких концепций за рубежом. В качестве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, выступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить не имеющие под собой научной основы субъективно-идеалистические основополагающие идеи фрей­дизма в качестве теоретического базиса психосоматической меди­цины, а с другой, - попытка усилить их за счет новейших дости­жений биологии, медицины, психологии и других наук.

Говоря о ряде изменений в теоретической платформе психоана­лиза, Мармор указывает, что к числу их должны быть отнесены: переход от ид-ориентированной и эго-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Рейхом, Анной Фрейд, Хартманом, введение более сложной культуральной ориентации Хорни, Фромма, Кардинера и Эриксона, создание внутриличностной модели Салливена и адаптационной модели Радо. Прогнозируя будущее пси­хоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше приближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шанона и Вейвера, кибер­нетическую модель Вейнера и теорию общих систем Верталанффи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстракт­ным, вне связи с основными положениями бихевиоральной теории и практики, исследующих вопросы функционирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представле­ния о многофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний привели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности.

Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приводимый уже Александером в его известной книге «Психосоматическая медици­на» /1950/. Это наследственная конституция, родовые травмы, ор­ганические заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком /условия сна и пр./, случайные физические и психические травмы в младен­честве и детстве, эмоциональный климат в семье и специфические личностные особенности, отмечаемые у родителей и сиблингов, физи­ческие травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производст­венных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Александеру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности пато­логии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, Александер подчеркивает роль в происхождении психосоматических наруше­ний тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполно­ценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае. В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой Поллоком, при изучении проб­лемы специфичности все более важное значение приобретает сочета­ние психологических, эндокринных, физиологических и средовых фак­торов, участвующих в формировании поведения

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значительно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению псисоматических исследований способствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоциональном стрессе. На международном симпозиуме «Общество, стресс и болезни» обсуждались различные аспекты психосоматических зависимостей. Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его последст­вия, влияния специфических соматических процессов на психологи­ческое функционирование, эффективности модификации поведения на соматические нарушения и др.

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области применения психотерапии /главным образом психоанализа/ к лечению соматических больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, - пишет Стоквис, - производят не столь уж радостное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удру­чающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Проблема психосоматических соотношений в отечественной ме­дицине. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целост­ного подхода к больному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, раз­работанное Сеченовым и Павловым, явилось его теоретическим фун­даментом, медико-психологические исследования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Помимо других причин, существенную роль здесь сыграли методоло­гически неприемлемые для медицинской науки и практики теоретичес­кие основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялось на базе психоанализа и генетически связан­ных с ним субъективно-идеалистических концепций. Пестрое сочета­ние различных взглядов, поистине фантастического и научно - досто­верного в психосоматической литературе западных стран требует осторожности при оценке накопленного ее представителями материа­ла, тщательного отбора данных, могущих представить интерес при исследованиях психологических аспектов проблемы психосоматичес­ких зависимостей материалистической психологии.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болез­ней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее К.М. Быков и И.Т. Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникаю­щие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящими к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии /инфекция, травма и пр./, которые также могут сопро­вождаться нарушениями функций коры головного мозга. Основатели кортико-висцеральной теории стремились, с позиции своей концеп­ции, рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внут­ренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептинная связь, образованная с внутренним органом в ре­зультате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена и ряда недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев /в частности, гипоталамическое и эндокринное/, без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений лично­сти и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни в методическом планах.

В последний период кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстра­те мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорковой стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокриннообменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях речь уже идет о более широком понимании кортико-висцеральной патоло­гии как церебро-висцеральных расстройств, со стремлением учитывать в их генезе весь комплекс биологических, психологических и со­циальных факторов.