Время, с

Уже на ранних стадиях развития обструктивпого синдрома снижается расчетный по­казатель средней объемной скорости на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОСг.5-75%)- О" яв­ляется наиболее чувствительным спирографическим показателем, раньше других указы­вающим на повышение сопротивления воздухоносных путей. Однако его расчет требует достаточно точных ручных измерений нисходящего колена кривой ФЖЕЛ, что не все­гда возможно по классической спирограмме.

Более точные и надежные данные могут быть получены при анализе петли по­ток-объем с помощью современных компьютерных спирографических систем. Обструк-тивные расстройства сопровождаются изменениями преимущественно экспираторной части петли поток-объем. Если у большинства здоровых людей эта часть петли напоми­нает треугольник с почти линейным снижением объемной скорости потока воздуха на протяжении выдоха (см. рис. 2.28), то у больных с нарушениями бронхиальной проходи­мости наблюдается своеобразное «провисание» экспираторной части петли и уменьшение объемной скорости потока воздуха при всех значениях объема легких. Нередко, вследст­вие увеличения объема легких, экспираторная часть петли сдвинута влево (рис. 2.32).

Снижаются такие спирографические показатели, как OOBi (FEVi), ОФВ1 /ФЖЕЛ (FEVj/FVC), пиковая объемная скорость выдоха (ПОС_|)Ь№ или PEF), MOC2i% (MEF,)

MOCsox (MEF50), МОС75Х (MEF75) и СОС₂₅-75% (FEF25-75).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) может оставаться неизмененной или уменьшать­ся даже при отсутствии сопутствующих рестриктивных расстройств. При этом важно оценить также величину резервного объема выдоха (РО_выл), который закономерно уменьшается при обструктивпом синдроме, особенно при возникновении раннего экс­пираторного закрытия (коллапса) бронхов.

По мнению некоторых исследователей, количественный анализ экспираторной части петли поток-объем позволяет также составить представление о преимущественном су­жении крупных или мелких бронхов. Считается, что для обструкции крупных бронхОб характерно снижение объемной скорости форсированного выдоха преимущественно в начальной части петли, в связи с чем резко уменьшаются такие показатели, как пико­вая объемная скорость (ПОС) и максимальная объемная скорость иа уровне 25% от ФЖЕЛ (МОСг5%. или MEF25)- При этом объемная скорость потока воздуха в середп-не и конце выдоха (MOCso% и МОС75%) также снижается, но в меньшей степени, чем ПОС„ыд и МОС₂5%- Наоборот, при обструкции мелких бронхов выявляют преимущест­венно снижение MOCsox, МОС75%, тогда как ПОС_иыд нормальна или незначительно снижена, а МОСг5% снижена умеренно.

Однако следует подчеркнуть, что эти положения в настоящее время представляются достаточно спорными и не могут быть рекомендованы для использования в широкой клинической практике. Во всяком случае, имеется больше оснований считать, что нерав­номерность уменьшения объемной скорости потока воздуха при форсированном выдохе скорее отражает степень бронхиальной обструкции, чем ее локализацию. Ранние стадия сужения бронхов сопровождаются замедлением экспираторного потока воздуха в конце и середине выдоха (снижение МОСзох, МОС?5%, СОО>5-75% при малоизмеиеиных аиа-чеииях МОС25%, ОФВ]/ФЖЕЛ и ПОС), тогда как при выраженной обструкции броп хов наблюдается относительно пропорциональное снижение всех скоростных показате­лей, включая индекс Тиффно (ОФВ./ФЖЕЛ), ПОС и МОС₂5%.

Представляет интерес диагностика обструкции верхних воздухоносных путей (гортань, трахея) с помощью компьютерных спирографов. Различают три типа такой обструкции:

фикс11poiiaiiмая обструкция; переменная внегрудная обструкция; пе|)емеппая внутригрудная обструкция.

Примером фиксированной обструкции верхних воздухоносных путей является стеноз лани, обусловленный наличием трахеостомы. В этих случаях дыхание осуществляет-через жесткую относительно узкую трубку, просвет которой на вдохе и выдохе не из- Ияетея. Такая фиксированная обструкция ограничивает поток воздуха как на вдохе, с и па выдохе. Поэтому экспираторная часть кривой напоминает по форме инспира­цию; объемные скорости вдоха и выдоха значительно уменьшены и почти равны друг угу (рис. 2.33, а).

Фиксированная обструкция

Поток

/-*4_v Норма л/с

I X

с. 2.33. Кривые «поток-обьем» при фиксированной (а), переменной внегрудной (б) и переменной три!рудной обструкции дыхательных путей (в)

В клинике, однако, чаше приходится сталкиваться с двумя вариантами переменной грукции верхних воздухоносных путей, когда просвет гортани или трахеи меняется время вдоха или выдоха, что ведет к избирательному ограничению соответственно гппраториого или экспираторного потоков воздуха.

Переменная внегрудная обструкция наблюдается при различного рода стенозах гортани

ек голосовых связок, опухоль и т.д.). Как известно, во время дыхательных движений венет впегрудпых воздухоносных путей, особенно суженных, зависит от соотношения утритрахеального и атмосферного давлений (рис. 2.34, а). Во время вдоха давление рахее (так же как и впутриальвеоляриое и впутриплевралыюе) становится отрицатель-IM, т.е. ниже атмосферного. Это способствует сужению просвета внегрудпых воздухо-спых путей и значительному ограничению инспираториого потока воздуха и умсиь-иию (уплощению) ипепираторной части петли поток-объем (рис. 2.33, б). Во время >ргировапного выдоха внутритрахеалыюе давление становится значительно выше атмо-ерного (рис. 2.34, б), в связи с чем диаметр воздухоносных путей приближается к пор-ям юму, а экспираторная часть петли поток-объем изменяется мало (рис. 2.33, б).

Переменная внутригрудная обструкция верхних воздухоносных путей наблюдается и опухолях трахеи и дискииезии мембрапозиой части трахеи (рис. 2.35). Диаметр утри грудных воздухоносных путей во многом определяется соотношением виутри-ixca.'ii.noro и впутриплевральиого давлений. При форсированном выдохе, когда виут-п игральное давление значительно увеличивается, превышая давление в трахее, впут-грудные воздухоносные пути сужаются, и развивается их обструкция (рис. 2.35, а). Во ВМЯ вдоха давление в трахее несколько превышает отрицательное впутриплевралыюе имение, п степень сужения трахеи уменьшается (рис. 2.35, б).

Таким образом, при переменной впутригрудиой обструкции верхних воздухоносных Гей происходит избирательное ограничение потока воздуха на выдохе и уплощение. ппраторпой части петли. Ее ииспираторпая часть почти не изменяется (см. рис. 2.33, в).

чюмпию При переменной внегрудной обструкции верхних воздухоносных путей наблюдает-избирателыюе ограничение объемной скорости потока воздуха преимущественно на вдохе, ши внутоигоулной абстушии — на выдохе.

67

' в-дует также заметить, что в клинической практике достаточно редко встречаются I i ми, когда сужение просвета верхних воздухоносных путей сопровождается уплощг пнгм только иисиираторпой иди только экспираторной части петли. Обычно выявляет I н ограничение потока воздуха в обе фазы дыхания, хотя во время одной из них:>тот Процесс значительно более выражен.

Диагностика рестриктивных нарушений. Рестриктивиые нарушения легочной m п шлнции сопровождаются ограничением наполнения легких воздухом вследствие умень­шения дыхательной поверхности легкого, выключения части легкого из дыхания, сип эластических свойств легкого и грудной клетки, а также способности легочной

гкапи к растяжению (воспалительный или гемодипамический отек легкого, мас(ивиые пиенмопии, ппевмокопиолы, пп(Ч1Моеклероа и т.н.). При этом, если рестриктинпые рас­стройства не сочетаются с описаннымм ш.ппе нарушениями бронхиальной проходимо-ти, сопротивление воздухоносных путей обычно не возрастает.

. Uiih),\Minii' Основное следствие рестриктивных (ограничительных) расстройств вентиляции, выявляемых при классической спирографии — это почти пропорциональное уменьшение боль-иииства легочных объемов и емкостей: ДО, ЖЕЛ, РО_вд, РО_выд, ОФВ, ОФВ^ и т.д. Важно, что, в от-1ичие от обструктивного синдрома, снижение ОФВ] не сопровождается уменьшением отношения ЭФВ(/ФЖЕЛ (рис. 2.36). Этот показатель остается в пределах нормы или даже несколько увели-|ивается за счет более значительного уменьшения ЖЕЛ.

ис. 2.36. Кривая форсированного выдоха при регистрации классической спирограммы в норме (а) при рестриктивных расстройствах (б)

При компьютерной спирографии кривая поток-объем представляет собой умень-еппую копию нормальной кривой (рис. 2.37), в связи с общим уменьшением объема них смещенную вправо. Пиковая объемная скорость (ПОС) экспираторного потока OOBj снижены, хотя отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ нормальное или увеличено. В связи о1 рапичепием расправления легкого и, соответственно, уменьшением его эластической пи потоковые показатели (например, СОС25-75%. МОС5о%, МОС75%) в ряде случаев 1кжс могут быть снижены даже при отсутствии обструкции воздухоносных путей.

1С. 2.37.Кривые
спираторной
»кпираторной обьемной	о
орости (петля	5.	12 -
оток-объем») у здорового	о
повеко и у больного	<а	Й _
эестриктивными сстройствами.	§	О '
ммпнгарии в тексте	с i	4 -
	О а.
	о X	0 -
	и
	о i л	4 -
	\о О	8 *

Запомните Наиболее важными диагностическими критериями рестриктивных расстройств вентиляции, позволяющими достаточно надежно отличить их от обструктивных расстройств, явля­ются:

1. почти пропорциональное снижение легочных объемов и емкостей, измеряемых при спирог­рафии, а также потоковых показателей и, соответственно, нормальная или малоизмененная фор­ма кривой петли поток-обьем, смещенной вправо;

2. нормальное или даже увеличенное значение индекса Тиффно (ОФВ)/ФЖЕЛ);

3. уменьшение резервного объема вдоха (РО_вд) почти пропорционально резервному объему выдоха (РО_выд).

Следует еще раз подчеркнуть, что для диагностики даже «чистых» рестриктиииых pact тройств вентиляции нельзя ориентироваться только на снижение ЖЕЛ, поскольку ВТОТ показатель при выраженном обструктивиом синдроме также может существенно уменьшаться. Более надежными дифференциально-диагностическими признаками ВАЛЯЮТСЯ отсутствие изменений формы экспираторной части кривой поток-обьем (и частности, нормальные или увеличенные значения ОФВ|/ФЖЕЛ), а также пропор циопальное уменьшение РО_вд и РО_пыл.