V. Диагноз предположительный (ставится при поступлении)

VI. План обследования больного.

VII. Данные проведенного обследования

Переписываются с указанием даты исследований: лабораторных, инструментальных и т.д.

VIII. Клинический диагноз (ставится в течении трех дней после поступления) и его обоснование

IX. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

X. Динамическое наблюдение за больным (дневник пишется в течении 6 дней).

XI. Эпикриз (на выписанного больного).

· Фармакологический лист / лекарственные препараты, назначенные курируемому больному/.

· Схема дневника ежедневного наблюдения.

«Схема обследования клинического больного и написания карты

Стационарного пациента»

Дата и время поступления ________________ Дата и время выписки ______________

Отделение________________________ проведено койко-дней ____________________

Переведен в отделение________________ палата №

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови____________ Резус – принадлежность ________________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_______________________________________

__________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

I. Общие сведения:

1.Фамилия ________________________________________________________________________

имя _________________________ отчество ____________________________ 2. Пол _______

3. Возраст________________(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____________________________

_________________________________________________________________________________

Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников

и номер телефона

5. Место работы, профессия или должность_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа

инвалидности, – да, нет (подчеркнуть)

6. Родители:

отец____________________________________________________________

мать____________________________________________________________

Условия проживания_______________________________________________________

Адрес, телефон_________________________________________________

8. Кем направлен больной __________________________________________________________

название лечебного учреждения

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____ часов после начала

заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

____________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_______________________________ Дата установления _______________________________

11. Диагноз клинический ________________________________________________________________

Диагноз заключительный клинический ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________