Нарушения мышления

Мышление - высшая форма отражения объективной реальности в сознании че­ловека. Это обобщенное, осуществляемое посредством слов и опосредованное имею­щимися знаниями отражение действительности.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ:

1. ПО ТЕМПУ:

1. Ускорение (увеличение числа ассоциаций в единицу времени). - Скачка идей, ги@а Ыеашт (максимально выраженное увеличение числа ассоциа­ций в единицу времени).

2. Замедление (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени). Речь замедлена, бедна словами, ответы односложны, после долгих пауз.

Ускорение и замедление мышления характерны не столько для тех или иных за­болеваний, сколько для синдромов: ускорение мышления - для маниакального (гипо-маниакального), замедление - для депрессивного (субдепрессивного). Нарушения мышления по темпу могут сочетаться с другими нарушениями мышления.

п. по стройности:

1. Инкогеренция (нет связи между слогами).

2. Бессвязность (нет связи между словами); иногда отождествляется с понятием "сло­весная окрошка".

3. Разорванность (нет связи предложениями и мыслями), грамматический строй речи сохранен.

4. Соскальзывание (переход с одной мысли на другую). По сути дела, инкогеренция, бессвязность, разорванность и соскальзывания - расстройства одной направленно­сти, только разной степени выраженности; характерны для шизофрении.

5. Вербигерация (стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний с элементом вынужденности); характерна для шизофрении.

6. Амбитендентность мышления (одновременное возникновение взаимоисключающих мыслей или суждений); характерна для шизофрении.

7. Паралогическое мышление (умозаключения строятся вразрез с логикой); характерно для шизофрении.

8. Перерывы мышления (с чувством сделанности этих перерывов - шперунги); харак­терны для шизофрении.

9. Наплывы мышления (с чувством сделанности этих наплывов - ментизм); характер­ны для шизофрении.

Ш. ПО ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОСТИ:

1. Резонерство (долгое, бесплодное мудрствование). Наблюдается при шизофрении, элементы резонерства могут встречаться как нормальное преходящее явление в подростковом и даже юношеском возрасте.

2. Обстоятельность ("топтание" вокруг несущественных обстоятельств, застревание на второстепенных деталях). Больной постоянно уходит от основной темы, но возвра­щается к ней. Характерна для органических поражений головного мозга; как прави­ло, сочетается с тугоподвижностью - затруднением перехода от одной темы к дру­гой.

3. Персеверация (застревание на одной ассоциации); характерна для органических по­ражений головного мозга.

4. Аутистическое мышление (одностороннее, захватывающее лишь внутренний мир больного, противоречащее действительности); характерно для шизофрении.

5. Символизм (выводы строятся на основании случайных ассоциаций); характерен для шизофрении и, как правило, сочетается с паралогичностью мышления.

6. Конкретизация - затруднено разделение главного и второстепенного (характерно для органических поражений головного мозга и олигофрении).

Расстройства мышления по темпу, стройности и целенаправленности часто объ­единяют общим понятием - формальные расстройства мышления

iv. по продуктивности (по содержанию):

1. Неологизмы (возникновение необычных, непонятных слов).

2. Сверхценные идеи (переоценка реальных фактов).

Суждения, доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных фактов, значение которых резко преувеличено вследствие чрезмерного эмоционального реаги­рования на них. Наблюдаются при расстройствах личности (психопатиях), шизофре­нии, аффективных психозах, могут встречаться у практически здоровых людей. По тематике это правдоподобные идеи изобретательства, ипохондрические и т.п.

При сверхценных идеях критика, по крайней мере частичная, сохранена, т.е. в определенной мере человек способен воспринимать критические замечания относи­тельно своих сверхценных идей.

3. Навязчивые идеи (обсессии, мысли, возникающие помимо воли больного и вос­принимаемые им как болезненные).

Насильно возникающие, завладевающие больным и при этом осознаваемые как болезненные мысли и переживания, но подавить их усилием воли не может. Навязчи­выми бывают мысли, представления, воспоминания, сомнения, опасения, страхи, вле­чения, движения и действия.

При навязчивостях имеется критика к переживаниям и поэтому болезненные желания не реализуются, а человека можно переубедить.

Навязчивости делят на 2 группы: отвлеченные, т.е. индифферентные, эмоцио­нально нейтральные для человека и образные с тягостным для больного содержанием и выраженным эмоциональным реагированием.

К 1 -и группе можно отнести навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навяз­чивое воспроизведение в памяти терминов, дат и т.п.

Ко 2-й группе относят навязчивые воспоминания о каких-либо событиях про­шлого, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния и другими неприятными эмо­циональными реакциями.

При овладевающих представлениях невероятные события мучительно пережи­ваются (приехав с дачи мучительно думать, а не случился ли там пожар - вдруг плохо был погашен костёр).

К образным относят навязчивые сомнения (выключен ли свет, утюг, закрыт ли кран, заперта ли дверь), навязчивые желания, влечения, движения, действия; в тех случаях, когда эти желания абсолютно неприемлемы и их делать нельзя (ударить лю­бимого ребенка вилкой, громко выругаться в совершенно неподходящей ситуации) го­ворят о контрастных навязчивостях.

К образным относят и разнообразные навязчивые страхи - фобии, отличающиеся крайней эмоциональной насыщенностью (обсессивно-фобический синдром).

Фобии крайне многочисленны. Известно более 300 фобий. Наиболее частые ~ канцерофобия - страх заболевать раком (в сознании многих людей рак встречается часто и он неизлечим), кардиофобия - страх тяжелого заболевания сердца (в сознании большинства людей сердце - самый важный орган), танатофобия - страх смерти, кла устрофобия - боязнь открытых пространств, агорафобия - боязнь открытых про­странств, мизофобия - боязнь загрязнения.

Ритуалы - навязчивые движения и действия, выполнение которых на некоторое время облегчает состояние больного; своего рода это - защита больного.

Навязчивости могут встречаться в рамках разных заболеваний, поэтому важна их оценка в следующем аспекте - насколько их возникновение и содержание психоло­гически понятно и у какой личности они возникают. Если их возникновение и содер­жание психологически понятны и возникли у тревожно-мнительной личности, склон­ной к "умственной жвачке", то следует думать о неврозе; если возникновение навязчи-востей психологически мало понятно, они носят какой-то странный, вычурный харак­тер и развились у личности, которой ранее были совершенно не характерны длитель­ные мучительные переживания по различным поводам, то в данном случае скорее все­го следует думать о шизофрении.

Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной сфере в виде сосания большого пальца (в течение 1-го года жизни это явление нормальное), разного рода тиков, онихофагии (от греч. опусЬоз - ноготь) - навязчивого стремления грызть ногти (обычно после 5 лет), трихотилломании - (от греч. (псЬов - волос) - на­вязчивого стремления выдергивать волосы (вплоть до образования значительных пле­шин) с возможным последовательным их заглатыванием.

В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и оди­ночества, в более старшем возрасте - страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных, страх потерять родителей. Такого рода страхи чаще всего обусловлены испугом ребенка реальным событием, страшным рассказом. Навязчивые мысли (идеаторные навязчивости) возникают обычно только с подросткового возрас­та.

4. Бред (болезненно обусловленное ложное суждение, не поддающееся коррекции).

Бредовая идея - не поддающееся коррекции ошибочное умозаключение, возни­кающее на болезненной основе, полностью овладевающее сознанием больного, опре­деляющее его поведение и склонное к дальнейшему прогрессированию (критерии бреда).

Бред может формироваться очень быстро - по типу "озарения" или относительно постепенно.

Часто возникает необходимость отграничения бреда от заблуждений здорового человека (чаще это - религиозный фанатизм). Заблуждения здорового человека разви­ваются чаще при недостаточности знаний и представляют собой сложившуюся в про­цессе всей жизни систему взглядов, в то время как бред формируется в противоречии со сложившимися установками личности и её жизненными ценностями.

По содержания бред иногда разделяют на следующие 3 группы:

1. Бредовые идеи преследования: бред преследования, бред отношения (бред значения, бред особого значения), бред отравления, бред воздействия, бред ущерба, бред порчи, бред околдования, бред обвинения, бред ревности, бред инсценировки, бред интерметаморфозы.

2. Бредовые идеи величия - бред величия, богатства, бред изобретательства, бред реформаторства, бред высокого (знатного) происхождения, любовный (эротиче' ский)бред.

3. Депрессивный бред - бред самообвинения и самоуничижения, ипохондриче-ский бред.

Сутяжный (кверулянтский) бред.

Для детей младшего подросткового периода характерен бред чужих родителей, в старшем подростковом и юношеском возрасте - дисморфомания.

При более или менее постепенном развитии бреда можно выделить определен­ную его динамику или так называемую кристаллизацию бреда. Появлению бредового суждения, составляющего стержень бредовой структуры, предшествует изменение эмоционального состояния - формируется бредовое настроение (внутренняя напря­женность, необъяснимое беспокойство, предчувствие неотвратимой беды, тревога), которому сопутствует бредовое восприятие (всё вокруг нереальное, искусственное или таящее в себе угрозу, зловещее, имеющее особое, понятное только больному, значе­ние). Бредовое восприятие непосредственно связано с формированием бредового представления, на основе которого особо выделяются и некоторые события прошлой жизни больного в их новом значении. Наконец, возникает бредовое осознание - свое­образное озарение и бредовые суждения приобретает конкретное содержание.

Часто бред классифицируют на первичный и вторичный. При первичном бреде патологическая продукция психики изначально развивается как бредовая. При вто­ричном бреде первоначально создаются предпосылки для формирования бреда (на­пример, слуховые галлюцинации угрожающего характера) и на их основе формирует­ся бред преследования.

Бред подразделяется также на несистематизированный и систематизированный. Несистематизированный бред - когда при остром состоянии в воображении больного бредовые события меняются с большой скоростью и он не успевает всё это себе объ­яснить. Систематизированный бред - когда бред оформляется в систему взглядов, где всё взаимосвязано и объяснимо; для этого необходимо время и если заболевание про­является систематизированный бредом, то можно думать об определенной давности болезненного процесса.

Интерпретативный или бред толкования - первичный систематизированный бред (бредовая оценка фактов реальной жизни).

Особые формы бреда по происхождению: резидуальный бред (образный бред -на базе прошлых расстройств, остающийся на некоторое время в качестве единствен­ного симптома после перенесенного психотического состояния) и индуцированный (у примитивных личностей, не способных самостоятельно осмыслить ситуацию, индуци­рованных психически больными, фабула бреда относительно правдоподобна).

Паранойяльный синдром - синдром бреда, характеризующейся относительной правдоподобностью бредовых идей, наличием системы доказательств (систематизи­рованный бред), первичностью проявлений (т.е. отсутствуют галлюцинации; первич­ный бред). Формирование паранойяльного бреда происходит постепенно из домини­рующих идей через этап сверхценных идей. По содержанию это обычно сутяжный бред, изобретательства, ревности, преследования. Диагностика как бреда нередко за­труднена, т.к. надо хорошо знать объективные данные. Встречается при шизофрении, параноидном расстройстве личности (паранойяльной психопатии), алкогольном пара-ноиде.

Параноидный синдром (параноидный этап развития бреда). Система ошибоч­ный доказательств может присутствовать, но заметны признаки ее распада, в первую очередь, нелепость этих высказываний; чаще система доказательств вообще отсутст­вует. На этом этапе появляются галлюцинации, как правило, это псевдогаллюцинации. В этих случаях, когда галлюцинации достаточно выражены и органически связаны с

бредом, говорят о галлюцнаторно-параноидном синдроме. Параноидный синдром может развиваться как остро, так и относительно постепенно, их паранойяльного. По содержанию чаще всего это идей воздействия, в первую очередь характерные для ши­зофрении.

Парафренный синдром - синдром фантастического, т.е. явно нелепого бреда "космического", "огромного" или мегаломанического размаха (чаще идеи величия, реже - ипохондрический бред - бред Котара). Является конечным этапам формирова­ния всякого бреда и соответствует тяжелому нарушению психических функций. Мо­жет развиваться как остро, но чаще хронически, из параноидного и в этом случае па-рафренный синдром постепенно переходит в слабоумие.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма):

1. Бредовые идеи воздействия, а также, возможны и другие бредовые идеи (чаще всего это - параноидный бред, но может быть и парафренным).

2. Псевдогаллюцинации, прежде всего императивного, а также, возможно, комменти­рующего и угрожающего характера.

3. Автоматизмы - явления отчуждения психических актов:

• идеаторный (мыслительный) автоматизм - больной считает, что его мысли читают другие люди, вкладывают в его голову чужие мысли, отнимают его мысли, застав­ляют его мысленно произносить ругательства и т.п.;

• сенсорный автоматизм - больной считает, что кто-то "делает" ему какие-то непри­ятные (гораздо реже - приятные) ощущения в теле (покалывание, жжение, боли, ощущение прохождения электрического тока через тело) или вызывают у него ка­кое-то эмоциональное состояние (чаще - неприятные - страх, безразличие и др.);

• моторный (двигательный) автоматизм - больной считает, что он утратил способ­ность управлять своими движениями и действиями: по чужой воле он поднимает рука, совершает сложные действия (например, самоубийство) (как правило, автоматизмы развиваются именно в такой последовательности).

В выраженных случаях больному кажется, что подобное происходит не только с ним, но и со всеми окружающими.

Синдром назван по имени отечественного психиатра Кандинского, блистательно описавшего псевдогаллюцинации и французского психиатра Клерамбо, описавшего автоматизмы. Характер в первую очередь для шизофрении.

Синдром дисморфомании - бредовая убежденность в наличии физического не­достатка (уродства) или в распространении неприятных запахов (мочи, кишечных га­зов, кала, пота). Характерными для полностью сформировавшегося синдрома являют­ся также сниженное настроение, маскировка своих переживаний, активная деятель­ность, направленная на устранение мнимого дефекта и тенденция к возникновению идей отношения.

Синдром Котара - состоит из сочетания выраженной депрессии и ипохондри­ческого бреда (с очень "выраженными" проявлениями - "кишечника нет... все легкие сгнили" и т.п.), нередко в сочетании с бредом гибели мира, бредом мучительного бес­смертия, бредом отрицательного величия (бред злого могущества). Наблюдается при различных заболеваниях, чаще в пожилом и старческом возрасте.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции - это переживания человеком действительности, отношение его к ок­ружающему и самому себе. Эмоции оцениваются по интенсивности, продолжи­тельности, осознанности, условиям возникновения и исчезновения, действию на организм, направленности и способу выражения. Среди эмоциональных проявле­ний выделяют эмоциональные состояния, реакции и отношения. Нарушения могу г касаться любой из названных групп явлений, но, в практическом аспекте, в рамках психопатологии наибольшее значение имеют нарушения эмоциональных состоя­ний, которые встречаются в той или иной степени практически при нарушениях других психических функций, но часто выступают как ведущая симптоматика.

Эмоциональные отношения - эмоциональная избирательность, устойчивая связь эмоций с определенными событиями, людьми или предметами.

Эмоциональные реакции - эмоциональные ответы на биологически или со­циально значимые раздражители. В отличие от настроения эмоциональная реакция всегда конкретна, она отличается кратковременностью и большей интенсивностью. Чрезмерная по интенсивности и крайне бурно выражаемая эмоциональная реакция, сопровождаемые резко выраженными поведенческими и физиологическими прояв­лениями называется аффектом. Аффекты, как правило, препятствуют нормальной организации поведения, его разумности, самоконтроль при них резко снижен. Раз­личают физиологический и патологический аффект (патологический аффект встре­чается исключительно редко, при нем наблюдается помрачение сознания по типу сумеречного расстройства сознания).

Физиологический аффект бурно развивается (но возможны кумулятивные формы при длительной психотравматизации) и проявляется частичным сужением сознания на его высоте (фрагментарно восприятие окружающего, нарушен кон­троль своих действий и частичная амнезия этого периода) с последующей психиче­ской и физической астенией. Физиологический аффект нередко развивается на фо­не легкого алкогольного опьянения.

До степени аффекта могут усиливаться положительные эмоции (выражения экстаза, энтузиазма) и отрицательные (крайние проявления гнева, страха).

Производные понятия от аффекта имеют и другое, более широкое значение -выражения "аффективные расстройства", "аффективный психоз" и аналогичные яв­ляются как бы синонимами понятий "эмоциональные расстройства", психоз с ве­дущими эмоциональными нарушениями.

Под эмоциональными состояниями имеют в виду определенный нервно-психический тонус, устойчиво сохраняющийся на протяжении длительного време­ни. К эмоциональным состояниям относят прежде всего настроение - относительно слабо выраженные, диффузные переживания, носящие в общем нейтральный ха­рактер, но имеющие некоторый оттенок, выражающий наличие комфорта или дис­комфорта в меж(внутри)личностных отношениях, чаще не относящиеся к конкрет­ному явлению. Настроение характеризуется определенными колебаниями в связи с многочисленными впечатлениями и переживаниями человека.

Повышение настроения (гипертимия) как основной симптом встречается при (гипо-) маниакальных состояниях - веселой настроение, радостное мировосприя­тие, больные чувствуют себя счастливыми, полными сил и энергии, они постоянно улыбаются, много двигаются и говорят, остроумны, во все вмешиваются (встреча­ется при маниакальной фазе биполярного аффективного психоза, шизофрении, ор­ганических заболеваниях ЦНС).

Эйфория может рассматриваться как один из вариантов повышенного на­строения. Эйфория не сопровождается оживлением интеллектуальных процессов и стремлением к деятельности (больной с гипоманиакальным состоянием чаще инте­ресен - оно замечает интересные нюансы, он как бы обосновывает свою веселость в отличие от эйфории, где "веселость без причины"). Эйфория встречается очень час­то - при органических поражения, тяжелых соматических заболеваниях (трансму-ральном инфаркте миокарда, кавернозном туберкулезе с распадом), опьянении (ал­когольном, наркотическом).

От мании и эйфории следует отличать дурашливость больных шизофренией, когда больные, как малые дети гримасничают, подпрыгивают, кувыркаются.

Пониженное настроение (гипотимия) характерно для депрессивных состоя­ний. Эти состояния крайне мучительны:

• Отмечается выраженное ощущение тоски, нередко такое тягостное и невыноси­мое, что развиваются суицидальные мысли и больные нередко кончают (или пы­таются кончить) жизнь самоубийством. Кроме тоски, пониженное настроение может быть с тревогой (тревога - неопредмеченный страх, состояние ожидания неопределенной угрозы; кроме этого, страх часто рассматривают как реакцию на угрозу физической целостности человека, когда опасности подвергается его жизнь и т.п., в то время как тревога - переживание возникающее при угрозе че­ловеку как социальному субъекту, когда опасности подвергаются его ценности, представление о себе, положение в обществе; именно повышение тревожности лежит в основе психосоматических расстройств; именно с повышения тревожно­сти начинается развитие невротических и психосоматических заболеваний). 3-й вариант депрессии - с апатией.

• Утрачивается способность радоваться жизни.

• Пессимизм, чувство вины (относительно прошлого и настоящего), мрачные мыс­ли (особенно в отношении будущего).

• Впечатление замедленности протекания времени; ощущение замедленности мыслей, бедности идей, субъективное расстройство памяти.

• Снижение интересов, инициативы; избегание контактов.

• Изменение мимики и жестов с отражением в них апатии, тоски, тревоги и др.

• Недовольство, озабоченность; нерешительность.

• Усиление "самокопания", "самоанализа".

• Часто больные отмечают такой симптом как апае81еэ1а раусЫса сЫогоза - болез­ненное психическое бесчувствие. Они жалуются, что утратили способность что-либо чувствовать - радость, горе, жалость (важно переживают ли они это - при аффективных психозах или просто констатируют - при шизофрении).

• Ощущение тоски часто носит ярко выраженный предметный, локализованный характер - больные говорят о тяжести на душе или даже на сердце, "как будто камень здесь лежит" - т.н. предсердечная тоска.

• При выраженных депрессиях, особенно в пожилом возрасте, когда значительна тревога наблюдается психомоторное возбуждение - т.н. меланхолическое иссту пление (меланхолический раптус, гарШз те1апсЬоНси5) - больной мечется, бьется головой о стенки, рвет на себе волосы или одежду, может совершить самоубий­ство.

При эндогенных депрессиях часто наблюдаются характерные суточные коле­бания выраженности нарушения - тоска (именно она в наибольшей степени харак­терна для "классических" эндогенных депрессий) максимально выражена в 1-й по­ловине дня.

Прогностически, гипотимия более благоприятна, чем гипертимия, т.к. гипо-тимия как бы более "физиологическое" расстройство (естественно, это условно).

Апатия - пустое эмоциональное состояние, равнодушие ко всему, вплоть до эмоциональной тупости. В выраженных случаях очень характерна для дефектных состояниях при шизофрении, тотальном органическом слабоумии.

Эмоциональная монотонность - однообразное, ровное, эмоционально-холодное отношение ко всем и всему (характерна для шизофрении).

Дисфория - тоскливо-злобное настроение, встречается достаточно часто (в неразвернутом виде и у практически здоровых людей, часто при алкоголизме, рас­стройствах личности, органических поражениях головного мозга, шизофрении и, пожалуй, наиболее выражена при эпилепсии).

Повышенная аффективность. аффективные вспышки - бурные реакции гнева и раздражения с криком, бранью, вербальной и физической агрессией. Наиболее выраженные аффективные вспышки называют эксплозивными вспышками.

Эмоциональная лабильность, вплоть до слабодушия - быстрый переход от эмоций одного знака к эмоциям другого по незначительным поводам (характерно для органических поражений головного мозга, особенно сосудистого генеза).

Маниакальный синдром - в своем классическом проявлении включает триаду симптомов: повышенное настроение; ускоренное течение представлений (ускорение ассоциативного процесса); речедвигательное возбуждение.

Иногда встречаются атипичные маниакальные синдромы, например, гневли­вая мания.

Депрессивный синдром - триада следующих симптомов: пониженное на­строение, замедление течения представлений, речедвигательная заторможенность (если депрессия с тревогой, заторможенности не будет). Кроме этого - дополни­тельные (факультативные) признаки: нарушения чувства знакомости, сверхценные и бредовые идеи ипохондрического и бредового содержания самообвинения и са­моуничижения, самооговоры, скорбные выражения лица, тихий голос, соматиче­ские нарушения (похудание, запоры, исчезновение тепв15).