Диализные методы

Понятие гемодиализ (от греческого «диализ» - отделение, и «гемма» - кровь) - активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство (диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка) между кровью и диализирующей жидкостью. Метод эффективен при острых отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др., острой и хронической почечной недостаточности.

Принцип работы любого аппарата гемодиализа (ГД) основан на диффузии низкомолекулярных соединений по осмотическому градиенту и градиенту концентрации из экстракорпорально забираемой крови. Кровь пропускают через специальное устройство ― диализатор, содержащее полупроницаемую мембрану, с другой стороны от которого протекает диализирующий раствор, в который и происходит диффузия. За счет этого в процессе ГД осуществляется элиминация из крови токсических субстанций низкой молекулярной массы посредством диффузии, осмоса и частично конвекции. Каждый аппарат для ГД состоит из двух основных частей, образующих контур экстракорпоральной очистки крови: диализатора, где происходит сам процесс очистки крови, и монитора, позволяющего контролировать и регулировать ход ГД: скорость протекания крови и диализата, его температуру и состав, величину трансмембранного давления и ультрафильтрации, целостность диализирующей мембраны и ряда других показателей.

С помощью специального приема (регуляция гидростатического давления в перфузионном контуре аппарата) можно добиваться удаления некоторого количества ультрафильтрата плазмы крови, с последующим замещением его растворами электролитов. Ультрафильтрация является важным компонентом практически любого гемодиализа. Она служит для удаления из организма избытка жидкости и может осуществляться одновременно или последовательно с гемодиализом. Показанием гемофильтрации может быть также отравление водорастворимыми ядами. При использовании низкопоточных диализаторов и объеме ультрафильтрации до 5л ее не выделяют как самостоятельную операцию. При применении высокопоточных диализаторов и объеме фильтрации, превышающем 5л, речь идет уже о совсем другой операции, которая называется гемодиафильтрацией.

Основные показания к гемодиализу:

· терминальная стадия хронической почечной недостаточности;

· острая почечная несостоятельность любого генеза;

· гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

· декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии;

· азотемия на фоне недостаточности функции почек;

· острые отравления спиртами, техническими жидкостями, бромидами, салицилатами, солями ртути, барбитуратами, мышьяком, токсинами грибов и др.

Противопоказания:

· Наличие тяжелых сосудистых заболеваний часто приводит к осложнениям при лечении гемодиализом.

· Больные сахарным диабетом плохо переносят гемодиализ.

· Некомпенсированные расстройства гемодинамики в связи с гиповолемии или нарушениями метаболизма миокарда.

· Не остановленное внутреннее кровотечение.

· Внутричерепные или внутримозговые кровоизлияния.

· Острая дыхательная недостаточность.

Основные показания для гемофильтрации:

· Органная дисфункция любого генеза с развитием отечных синдромов, сопровождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показателями или гипотензией при неэффективности консервативных мероприятий.

· Гипергидратация при неправильном плазмозамещении, сопровождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показателями или гипотонией при неэффективности консервативной дегидратации.

· Острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся органной несостоятельности, а также при наличии выраженных хронических заболеваний или проявлении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

· Осложнения хронической диализной терапии, не поддающиеся коррекции с помощью стандартного гемодиализа.

Сорбционные методы:

Гемосорбция (ГС) – метод гемокоррекции, основанный на выведении из крови токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент.

Гемосорбент применяется для удаления широкого спектра веществ низкой и средней молекулярной массы, грамотрицательной бактериальной флоры и ее эндотоксинов из крови больных.

Используют 4 группы сорбентов: угольные (активно поглощают аммиак, билирубин, мочевину и др.); ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний); иммуносорбенты (механизм действия основан на реакции связывания комплемента, удаляют из крови белки или связанные с белками вещества, антитела, аллергены и др.); вещества для наружного применения на волоконной основе.

Основные показания для проведения гемосорбции:

• абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме;
• маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях;
• острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами;
• интоксикация эндотоксинами.

Противопоказания:

• все виды кровотечений;
• нарушение свертывающей системы крови;
• дефицит ОЦК;
• стойкая гипотония;
• электролитные расстройства;
• нарушение гемодинамики;
• сердечно-легочная недостаточность;
• тяжелые нарушения функции печени и почек.

Детоксикационная лимфосорбция основана на удалении из организма лимфы (3-5л/сут) с последующим возмещением потерь плазмокорригирующими жидкостями.

Ксеноперфузия — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на модификации крови (плазмы) при контакте с живыми ксеногенными тканями (органом, частью органа, ксеногенными клетками). Для элиминации и биотрансформации веществ используют гепатоперфузию.

6. Симптоматическая терапия

Детоксикационная терапия может быть недостаточно эффективной. Это объясняется возможной неясностью в отношении поражающего фактора, его патогенеза, нередко поздним началом и недостаточно активным ее проведением, развитием синдромов острых отравлений, в том числе нарушениями реологических свойств крови, гиповолемией, ОДН, комы, коагулопатии, метаболических нарушений и др.

Купирование признаков острой дыхательный недостаточности, сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности и других синдромов проводится по общепринятым методикам.