Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца, которые формируются после повторных ревматических атак или возникают как осложнение септического эндокардита, очень часто определяют исход заболе­вания.

Недостаточность митрального клапана. Этот порок характеризу­ется неполным смыканием створок митрального клапана. Гемо­динамически при недостаточности митрального клапана имеется постоянный обратный ток крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие, полости которых постепенно расширяются. В течение длительного времени основная нагрузка приходится на левые отделы сердца, затем возникает застой в малом круге кро­вообращения и к признакам левожелудочковой недостаточности присоединяется правожелудочковая (увеличение печени, отеки). Единственным симптомом начальной стадии заболевания являет­ся систолический шум при нормальных размерах сердца. На ЭКГ изменений может не быть, затем нарастают признаки гипертро­фии левых отделов сердца (увеличение размеров и массы левого желудочка). При эхокардиологическом исследовании подтвержда­ется деформация створок митрального клапана. Недостаточность митрального клапана наиболее часто бывает ревматической этио­логии. Она может возникнуть при инфекционном эндокардите, коллагенозах (системная красная волчанка), бывает врожденной.

Митральный стеноз. Стеноз атриовентрикулярного отверстия, как правило, имеет ревматическое происхождение (реже бывает ирожденным). Гемодинамически митральный стеноз наименее благоприятен, так как вся нагрузка в этом случае продолжительное иремя падает на левое предсердие. Сужение атриовентрикулярного от верстия («первый барьер») препятствует поступлению крови в левый желудочек, давление в левом предсердии повышается, воз­никает его гипертрофия. Эти компенсаторные механизмы облегча­ют прохождение крови через суженное митральное отверстие. На­растание давления в левом предсердии приводит к ретроградному повышению его в легочных венах и капиллярах, формируется так называемая легочная гипертензия, развивается декомпенсация сер­дечной деятельности. Постепенно появляются морфологические изменения в сосудах легких, их склероз (органический «второй <>арьер»), стойкая легочная гипертензия и дилатация правых от- ипюв, правожелудочковая недостаточность.

Ранним симптомом стеноза является одышка, при развитии ле- I очной гипертензии нарастает цианоз. В дальнейшем возникают жалобы на сердцебиение, боли в области сердца. Аускультативно iii.il лушивается диастолический шум, обусловленный прохождени- ем струи крови через суженное атриовентрикулярное отверстие. Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятных пороков сердца, в силу чего часто требуется проведение комиссу- ротомии (от лат. commissura — соединение и греч. tome — разрез, рассечение) уже в детском возрасте, хотя возможна и длительная компенсация.

К осложнениям стеноза левого атриовентрикулярного отвер­стия относятся: сердечная недостаточность, острый отек легких, легочная гипертензия, нарушения ритма и проводимости, тромбо­эмболии артерии большого круга кровообращения (сосуды голов­ного мозга, селезенки, почек). Источником артериальных эмболий являются тромбы, образующиеся в левом предсердии.

Недостаточность аортального клапана. Недостаточность аорталь­ного клапана может быть ревматического генеза, часто возникает при септическом эндокардите, сифилисе. В результате нарушения замыкательной функции аортальных клапанов кровь из аорты в диастолу поступает в левый желудочек, который постепенно дила- тируется и гипертрофируется, возникают признаки левожелудоч­ковой недостаточности. Развитие дальнейших событий в организ­ме аналогично явлениям, происходящим в стадии декомпенсации сердечной недостаточности по левым отделам сердца.

Стеноз устья аорты. Ревматический стеноз устья аорты чаще присоединяется к имеющейся недостаточности аортального кла­пана. В результате сращения створок по комиссурам возника­ет препятствие выбросу крови в аорту, в ответ на это миокард левого желудочка гипертрофируется. Жалобы долго отсутствуют, и единственным указанием на наличие порока является грубый систолический шум. Появление первых жалоб свидетельствует об уже имеющейся митральной недостаточности, после этого болезнь быстро прогрессирует.

Пороки трехстворчатого клапана. Пороки трехстворчатого кла­пана развиваются редко, как правило, при непрерывно рецидиви­рующем течении ревматизма. У таких больных трикуспидальная недостаточность или стеноз присоединяются к уже сформировав­шимся порокам митрального и/или аортального клапанов. Клини­чески при недостаточности трехстворчатого клапана наблюдается цианоз лица, выслушивается систолический шум. Приобретенный стеноз правого атриовентрикулярного отверстия развивается ред­ко, чаще он является врожденным.