Синдром бронхиальной обструкции и бронхиальная астма

Бронхиальная обструкция – затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву вследствие бронхоспазма, отека слизистой бронхов, закупорки бронхов вязкой мокротой или инородным телом.

Нозологические формы, которые проявляются синдромом бронхиальной обструкции или классификация бронхиальной обструкции:

1. Бронхиальная астма (атопическая, инфекционнозависимая, аутоиммунная, дисгармональная, нервно-психическая и т.д., всего 7 патогенетических форм)

2. ХОБЛ – Хронические обструктивные болезни легких (хронический обструктивный бронхит, хронические пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких)

3. Заболевания ССС (ТЭЛА, сердечная астма)

4. Условно сюда можно отнести обструкцию (аспирацию, обтурацию) главных дыхательных путей (опухоль или стеноз трахеи, аспирация инородным телом или рвотными массами, утопление и повешение, т.е. странгуляционную асфиксию).

Клинические формы бронхиальной обструкции:

1. Короткие приступы удушья (приступы БА)

2. Более длительные (часы и даже дни) приступы удушья (астматический статус)

3. Постоянная, хроническая обструкция (постоянная экспираторная одышка при ХОБЛ).

Учитывая, что основным и наиболее часто встречающимся заболеванием, проявляющимся синдромом бронхиальной обструкции, является БА, мы на этом заболевании остановимся подробнее.

Бронхиальная астма, как причина ОДН. При постановке диагноза БА мы должны руководствоваться следующими диагностическими критериями:

1. Наличие типичного приступа удушья

2. Аллергический анамнез (в идеале – положительные аллергические пробы)

3. Лаборатория – в мокроте эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана

Если мы наблюдаем приступ удушья при БА, то здесь свои диагностические критерии:

1. Экспираторный характер удушья

2. Шумное дыхание, дистанционные хрипы

3. Положение ортопноэ

4. При аускультации распространенные сухие хрипы на фоне удлиненного выдоха

Признаки эмфиземы легких (коробочный перкуторный звук, снижение экскурсии грудной клетки)

Астматический статус – наиболее частое осложнение бронхиальной астмы, угрожающее жизни больных и требующее экстренной интенсивной терапии. Летальность при астматическом статусе составляет около 5%. Выделяют 2 формы астматического статуса: анафилактическую и метаболическую.

Анафилактическая форма встречается редко, проявляется быстро нарастающей бронхиальной бструкцией (преимущественно за счет бронхоспазма) с развитием острой дыхательной недостаточности. Эта форма статуса представляет собой анафилактическую реакцию на лекарственные препараты, к которым сенсибилизирован больной, или неаллергический бронхоспазм на нестероидные противовоспалительные средства (при аспириновой астме), или ошибочно назначенные неселективные бета-адреноблокаторы.

Метаболическая форма астматического статуса встречается чаще. Она формируется постепенно на фоне обострения бронхиальной астмы и характеризуется резистентностью к бронхорасширяющим средствам, значительным нарушением бронхиального дренажа (мокрота не выделяется), прогрессирующими нарушениями газообмена и КОС крови, гиповолемией и сгущением крови, гипокалиемией, синдромом острой легочной гипертензии, системной артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, нередко – нарушением ритма сердца, появлением парадоксального пульса со значительным снижением пульсовой волны на вдохе.

Патогенез. В развитии статуса определенное значение имеет влияние лекарств: неоправданное снижение дозы глюкокортикоидов, злоупотребление седативными, антигистаминными препаратами, адреностимуляторами с развитием “синдрома рикошета” или “синдрома запирания”, кумуляция кардиотоксического действия адреностимуляторов, препаратов теофиллина и ошибочно назначаемых сердечных гликозидов.

Уровень дыхания при астматическом статусе резко смещается в инспираторном направлении за счет напряжения мышц, обеспечивающих вдох, для создания отрицательного внутриплеврального давления, а глубина выдоха уменьшается, дыхание становится поверхностным. Выделяют следующие стадии астматического статуса:

Стадия I (начальная, стадия относительной компенсации) характеризуется всеми основными признаками статуса, ОФВ снижается до 30% должной величины, отмечаются умеренная гипоксемия, гипокапния и компенсированный дыхательный алкалоз за счет гипервентиляции.

Стадия II (декомпенсации) характеризуется на растанием бронхиальной обструкции (ОФВ1 со ставляет 20% должной и менее), развивается гиповентиляция, нарастает гипоксемия, появляются гиперкапния и дыхательный ацидоз, над отдельными участками легких (обычно над нижними отделами) дыхание не прослушивается вследствие обтурации дыхательных путей мокротой (зоны “немого” легкого).

Стадия III (гиперкапнической ацидотической комы) характеризуется прогрессирующими неврологическими расстройствами, нарастанием дыхательного ацидоза, системной гипотензией, появлением тяжелых аритмий.