Заболевания прямой кишки

Задача 68. Диагноз: Острый тромбоз геморроидальных узлов, или другой вариант: Острый геморрой. В любом случае это является осложнением хронического геморроя, связанное с образованием крупных тромбозов в области кавернозной ткани геморроидальных узлов. Тромбоз приводит к нарушению кровоснабжения узла, он изъязвляется и воспаляется. Несмотря на воспаление, процесс является асептическим и не связан с инфекцией.

Лечение этого осложнения консервативное. Больным назначают нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Кетанол и пр., эффективно назначение препаратов группы венотоников: Детралекс, Венарус, Флебодиа, они улучшают микроциркуляцию, лимфодренаж, снимают отеки. Кроме того они являются хорошим средством профилактики дальнейшего прогрессирования геморроя и его осложнений.

Местно назначают свечи и мази содержащие комбинации препаратов: антикоагулянтов, НПВС и венотоников, это такие мази, как Гепатромбин Г, Проктогливенол и др.

Обычно такой тромбоз хорошо поддаётся лечению, явления тромбоза и воспаления затихают, состояние больного улучшается. В последующем решали вопрос о плановой операции – геморроидэктомии, либо о малоинвазивных методах лечения геморроя: латексном лигировании, склеротерапии.

Задача 69. Скорее всего, больной перенес острый гнойный парапроктит, а в настоящее время у него развился гнойный свищ, который называется - хронический парапроктит. Такой свищ имеет наружное выходное отверстие на коже и внутреннее отверстие на слизистой прямой кишки, между этими отверстиями имеется свищевой ход, выстланный патологическими грануляциями, тут же присутствуют остатки анальной железы, кроме того могут быть гнойные затеки сложной формы. Через внутреннее отверстие инфекция постоянно попадает в клетчатку и поддерживает воспаление.

Профилактика хронического парапроктита заключается в правильном лечении острого парапроктита. Во время операции нужно не просто вскрыть гнойник, а иссекают треугольный лоскут на коже, вершина которого направлена на слизистую прямой кишки. При этом удаляется пораженная анальная железа вместе с криптой, где расположено внутреннее свищевое отверстие, а так же наружный свищ, расположенный на коже. Если этого не сделано, а гнойник вскрыли небольшим разрезом или просто проколом, либо гнойник сам прорвался наружу (так бывает часто, если больной не обращается за медицинской помощью), тогда формируется гнойный свищ.

Как было сказано, хронический парапроктит имеет в своем составе: внутреннее отверстие в кишке, наружное свищевое отверстие с перифокальным воспалением на коже и грануляциями внутри. Свищи подразделяются по отношению к сфинктеру на: интрасфинктерные (подкожно - подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные. Для уточнения диагноза используют осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала или аноскопа, это позволяет обнаружить внутренний свищевой ход на слизистой прямой кишки и его отношение к анальному сфинктеру. Осмотр может быть дополнен введением красящего вещества (синьки) через кожное свищевое отверстие, выделение синьки на слизистой прямой кишки облегчит поиск внутреннего свища. Кроме того в диагностики используется Р - фистулография: введение контрастного вещества через свищ и выполнение Р - снимков.

Лечение: Единственный вариант это хирургическое удаления свища. Существует несколько операции: от простого иссечения свища при небольших интерсфинктерных свищах, до сложных операций при свищей, связанных со сфинктером, такие операции могут проводиться в несколько этапов и описаны в методическом пособии кафедры по проктологии.

Задача 70. Диагноз: Острый гнойный подкожный парапроктит.

Больному показана экстренная операция, вскрытие парапроктита – подкожного гнойника в параректальной клетчатке. Так как обычно развитие парапроктита связано с нагноением анальной железы, одного разреза бывает недостаточно. Наличие остатков анальной железы и ее выводного протока, открывающегося в области анальных крипт, приводит к тому, что после стихания острого воспалительного процесса формируются хронические свищи прямой кишки (Хронический парапроктит). Поэтому операцию выполняют так: под наркозом делают разрез кожи в области гнойника, затем края разреза захватывают зажимами Алиса и ножницами иссекают лоскут треугольной формы. Вершина треугольника распространяется на слизистую прямой кишки, при этом вместе со слизистой иссекается пораженная крипта с внутренним отверстием свища (выводным протоком анальной железы). В рану вводят мазевой тампон (Левомиколь) и лечат, как любой другой гнойник: перевязки, антибиотики.

Задача 71. Хроническая анальная трещина. Сфинктерит.

В большинстве случаев любая трещина острая или хроническая формируется на задней стенке анального канала - на 6 часах (по циферблату в положении больного на спине). Почти всегда анальную трещину сопровождает Сфинктерит – спазм и воспаление анального сфинктера. На то, что трещина хроническая указывает, то что боли появляются именно в конце дефекации, а так же длительный период заболевания без тенденции к выздоровлению.

Для подтверждения диагноза достаточно осмотреть прямую кишку с помощью анального зеркала или аноскопа. Затруднение при этом возникают из-за резкой болезненности сфинктера, поэтому исследование должно быть выполнено с адекватным обезболиванием вплоть до наркоза. При осмотре зеркалом хроническую трещину обычно хорошо видно на 6 часах в виде углубления или разрыва слизистой с омозолелыми краями.

Лечение. Консервативная терапия при хронической анальной трещине не всегда эффективна. Лечение включает: нормализацию стула слабительные или ежедневные очистительные клизмы, дважды в день сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. После ванночек дважды вдень в прямую кишку ставятся свечи с гормонами (Ультрапрокт), лидокаином, спазмолитиками, препаратами стимулирующими заживление. Имеет значение диета, регулярный стул и даже образ жизни.

При отсутствии эффекта лечебные методики расширяют, используют выскабливание трещины острой ложечкой, которую дополняют насильственной дивульсией анального сфинктера, когда сфинктер растягивают с помощью анального зеркала. Дивульсия ануса снимает явления спазма сфинктера, возникает его атония, что создает условия для заживления трещины. Естественно должно быть адекватное обезболивание иначе больной во время процедуры просто выпрыгнет в окно.

Если выздоровления не наступило, выполняют операцию в условиях стационара. Под В/В наркозом или перидуральной анестезией трещина иссекают вместе с пораженной криптой двумя полулунными разрезами. Швы не накладывают. Операцию так же дополняют дивульсией анального сфинктера.