Грыжы передней брюшной стенки

Задача 51. Яичко внутри грыжевого мешка при косой паховой грыже указывает на то, что эта грыжа носит врожденный характер. Механизм возникновения этой грыжи связан с незаращением влагалищного отростка брюшины сопровождающего яичко в период его опускания. Незаросший влагалищный отросток брюшины и является грыжевым мешком, который был обнаружен на операции. Яичко лежит рядом с грыжевым мешком и очень тесно с ним взаимодействует. Практически оно полностью инвагинирует в просвет грыжевого мешка и во время операции складывается впечатление, что яичко находится у него внутри.

Операция состоит из нескольких этапов. Выделяют грыжевой мешок, который в этом случае интимно спаян с семенным канатиком. После отделения грыжевого мешка в области шейки его пересекают поперечно. Проксимальную часть мешка обрабатывают, как обычный грыжевой мешок: выделяют, прошивают у основания, избыток отсекают, перевязывают и погружают в брюшную полость. Затем в рану выводят яичко с остатками грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить позади них редкими узловыми швами (как это делается на операции Винкелманна при устранении водянки яичка) Операцию завершает один из видов пластики пахового канала.

Задача 52. В данном случае возникло повреждение стенки мочевого пузыря. Такое осложнение обычно встречается при паховых прямых грыжах. Оно происходит в момент пересечения шейки грыжевого мешка, при высокой его перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю. Но наиболее часто мочевой пузырь повреждается при скользящих грыжах (см. методическое пособие кафедры - «Грыжи»). Однако и в других случаях такая опасность существует, особенно при грубых манипуляциях в паховом промежутке на клетчатке рядом с мочевым пузырем, при захватывании в шов надкостницы симфиза, при использовании для пластики куперовой связки и т.п.

Существуют признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции, близость околопузырной клетчатки (последняя имеет характерный вид), мясистость стенки, наличие на разрезе мышечных волокон, диффузная кровоточивость в области повреждения, выделение жидкости (мочи) в операционном поле. В сомнительных случаях в мочевой пузырь через катетер вводится краситель (синька). При появлении красителя в ране повреждения мочевого пузыря является абсолютно установленным фактом. В этом случае повреждение мочевого пузыря ушивается двухрядным швом. Катетер оставляется в мочевом пузыре на несколько суток. Если ранение мочевого пузыря не было распознано во время операции, то в послеоперационном периоде обычно развивается мочевой перитонит с соответствующей клинической картиной. Для диагностики используют введение мочевой пузырь Р-контрастного вещества. Появление контраста на Р-снимках по всей брюшной полости подтверждает диагноз. Выполняется экстренная операция: лапаротомия, ушивание раны на стенке пузыря, накладывается эпицистостома, дренирование брюшной полости.

Задача 53. У больного в результате ущемления в грыжевых воротах развился некроз участка тонкой кишки. Дальнейшие действия: хирург удерживает ущемленную петлю рукой, для того чтобы она не ушла в брюшную полость, рассекает грыжевые ворота. В рану выводится петля тонкой кишки вместе с ущемленным участком и прилегающими неповрежденными отделами. При этом в рану может быть выведено до 1 метра кишки и более. При малейшем затруднении на этом этапе больному выполняется широкая серединная лапаротомия и все дальнейшие действия над кишкой выполняются со стороны брюшной полости.

После разущемления иногда сразу восстанавливается жизнеспособность кишки, при этом кишка меняет цвет, на глазах начинается перистальтика кишки, определяется пульсация сосудов. В сомнительных случаях кишку обкладывают горячими салфетками. Раньше для реанимации кишки в брыжейку вводили 50-100 мл раствора новокаина с Гепарином, сей час так не делают.

Если восстановления жизнеспособности кишки не произошло или изначально она имела явные признаки гибели, (налет фибрина, участки некрозов), выполняют резекцию. Кроме самого некротизированного участка ещё удаляют 40-50 см приводящей кишки и 15-20 см отводящей. Это делается для того, чтобы убрать невидимые с наружи некротизированные участки в области слизистого слоя и наложить анастомоз в зоне заведомо здоровых тканей. Приводящая петля кишки в условиях ущемления и непроходимости обычно сильно перерастянута, ее кровоснабжение и микроциркуляция сильно страдают, это и является причиной широкого ее удаления. Резекция тонкой кишки завершается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. При ущемлении толстой кишки резекция завершается выведением колостомы.

Задача 54. Диагноз: Ущемленная пупочная грыжа. Грыжевая флегмона.

У больного в результате ущемления развился некроз грыжевого содержимого и развитие грыжевой флегмоны. Так как при этом отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости или перитонита можно предположить, что в грыжевых воротах ущемилась не кишечная петля, а сальник. В следствии нарушения кровообращения сальник некротизировался, затем присоединилась инфекция, образовалась флегмона. Так как этот гнойник не связан с брюшной полостью, а ограничен грыжевым мешком и передней брюшной стенкой операция будет заключаться только во вскрытии флегмоны. Если во время операции в области гнойника следов ущемления кишки действительно не будет обнаружено, то операция и закончиться вскрытием и дренированием. Пластика грыжевых ворот может быть произведена только после полного стихания а области грыжи воспалительного процесса.

Если источником грыжевой флегмоны все же будет являться ущемленная и некротизированная кишка, то ситуация значительно усложняется. Операция будет состоят из двух этапов. 1 этап. Лапаротомия: доступом расположенным в стороне от флегмоны нужно открыть брюшную полость. Ликвидируются явления острой кишечной непроходимости. Приводящий и отводящий концы кишки отсекаются от ущемленной в грыжевых воротах петли. Между ними создается анастомоз. Оставшиеся концы кишки ушиваются. Лапаротомическое отверстие зашивается.

2 этап. Гнойник (грыжевая флегмона) вскрывается по всем правилам гнойной хирургии. Гной и некротизированные остатки грыжевого мешка и кишки удаляются. Полость гнойника промывается перекисью водорода и дренируется.

На этом операция заканчивается. Грыжевые ворота не разущемляются так как при этом гной может попасть в брюшную полость. Не раньше, чем через 6 месяцев больная оперируется повторно. Грыжевые ворота рассекаются, удаляются остатки выключенной кишечной петли, выполняется пластика грыжевых ворот.

Задача 55. Речь идет о ретроградном ущемлении. Если в грыжевом мешке имеются две петли то между ними имеется еще одна петля расположенная в брюшной полости, вместе они напоминают букву - W. При ущемлении больше всего страдает петля кишки, расположенная в брюшной полости. Катастрофа возникает тогда, когда оператор забывает об этом. Увидев в грыжевом мешке две неизмененные петли кишки, он может успокоиться, вправить их в брюшную полость и закончить операцию пластикой. Между тем не исключено, что в брюшной полости может остаться мертвая кишка.

Правильная последовательность действий при ретроградном ущемлении следующая: ассистент удерживает кишечные петли, что бы они не вправились в брюшную полость, хирург рассекает грыжевые ворота, добивается разущемления. Потягивая за одну петлю, извлекают кишку из брюшной полости до тех пор пока две кишечных петли не соединяться между собой и не превратятся в одну кишку. После этого оценивается жизнеспособность кишки. Если обнаружены некротические изменения нужно делать резекцию кишки - последовательность действий отражена в ответе к задаче 53.

Задача 56. У больного имеется вправимая паховая грыжа. При физической нагрузке произошло эластическое ущемление грыжи. В такой ситуации больной должен быть немедленно доставлен в дежурную больницу, но больной обратился за медицинской помощью с опозданием и был осмотрен хирургом только через 8 часов с момента ущемления. Больному была показана экстренная операция: грыжесечения с ревизией грыжевого содержимого. Попытки вправления грыжи в такой ситуации категорически запрещены. Однако у больного грыжа вправилась самостоятельно. Такое тоже возможно, особенно если больной принимал анальгетики или спазмолитические препараты. Иногда вправление ущемленной грыжи может спровоцировать предоперационная премедикация и даже введение больного в наркоз.

Если грыжа вправилась, оперативное лечение должно быть отложено. Нельзя исключить, что в брюшную полость попала некротизированная кишка, особенно когда с момента ущемления прошло достаточно много времени (по условиям задачи 8 часов!). Поэтому такой больной нуждается в наблюдении, лучше всего его госпитализировать под наблюдение. При появлении малейших признаках перитонита должна быть выполнена экстренная срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и при наличии некроза кишки ее резекция.

Задача 57. У больного возникло ущемление паховой грыжи. Вместо того, что бы обратиться за медицинской помощью он начал вправлять грыжу самостоятельно, что конечно совершенно недопустимо. Учитывая, что усилия для вправления он предпринял значительные и это в конечном итоге ему удалось, не исключено, что произошло так называемое мнимое вправление. В этом случае ущемляющее кольцо отрывается и вместе с ущемленной кишкой попадает в брюшную полость. При этом внешне грыжевое выпячивание исчезает, но в брюшной полости остается ущемленная кишка, в которой продолжают развиваться некротические процессы, кроме того прогрессируют явления кишечной непроходимости и перитонита.

Мнимое вправление достаточно редкое осложнение, чаще бывает, так что в брюшную полость вправляют просто уже умершую - некротизированную кишку, при этом быстро развиваются явления перитонита. В любом случае больному показана широкая срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости все станет ясно. При мнимом вправлении ущемляющее кольцо рассекается. При некрозе кишки выполняется ее резекция в соответствии с правилами отраженными в ответе к Задаче 53.

Задача 58. Для того, чтобы разущемить бедренную грыжу обычно рассекают Жимбернатову (лакунарную) связку. Предварительно связка внимательно осматривается и пальпируется, так как в ряде случаев (10-20%) a. оbturatoria, которая отходит от нижней надчревной артерии и направляясь к запирательному каналу, может интимно прилежать к лакунарной связке или даже к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато повреждением этой артерии и мощным кровотечением, которое чрезвычайно трудно остановить, поэтому старые авторы подобный анатомический вариант называли «короной смерти (корона мортус)».

Операция при бедренном грыжи чаще всего заканчивают пластикой по методу Бассини для бедренных грыж, когда бедренный канал закрывается сшиванием между собой пупартовой и гребешковой (Куперовской) связок.