Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Задача 59. У больного имеются все признаки окклюзионного (облитерирующего) поражения артерий нижних конечностей. Принимая во внимание возраст больного (60 лет), наличие хронической сосудистой патологии (Гипертония – АД 170/90) можно предположить, что характер этого поражения атеросклеротический. Далее: наличие при аускультации шумов на бифуркации аорты, симетричное поражений обеих нижних конечностей, отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях наводит на предположение, что у больного имеется синдром Лериша - атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты. Лечение синдрома Лериша может принципиально отличаться от лечения обычного атеросклероза сосудов нижних конечностей. Так как атеросклеротическое поражение развивается «от крупных сосудов - к мелким», не исключено, что окклюзия бифуркации аорты развилась на фоне малоизмененных и вполне проходимых артерий нижних конечностей. В этом случае наилучшим вариантом лечения будет оперативное, которое предполагает реконструкцию пораженного аортоподвздошно сегмента. Для этого используется его удаление с последующим протезированием – синтетическим трубчатым имплантатом, либо шунтирование – т.е. создание вокруг суженного участка окольного кровотока с помощью опять же синтетического трубчатого имплантата, который по виду напоминает штаны. Верхняя часть подшивается к брюшной аорте выше сужения, а «штанины» к правой и левой подвздошным артериям ниже сужения.

Наличие синдрома Лериша требует подтверждения инструментальными методами, для этих целей в настоящее время используется допплерография (УЗДГ) и МСКТ с ангиографией, об этом написано в ответе к задаче 60, и более подробно в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей».

Задача 60. Диагноз: С учетом возраста больного и клинической картины речь идет об Облитерирующем эндартериите сосудов нижних конечностей. Описанная клиника соответствует Синдрому перемежающейся хромоты. Так как больной до остановки может пройти не более 300 метров, то речь идет уже о значительном прогресс заболевания - II стадии по классификации по Фонтейну-Покровскому. Дальнейшее развитие заболевания может привести к появлению трофических поражений конечностей и к их гангрене (III и IV стадиям).

Впервые поставленный диагноз нуждается в подтверждении инструментальными методами. Те методы диагностики, которые использовались в более старых версиях этой задачи: РВГ, ангиография и пр. на сегодняшний 2015 год утратили своё значение и практически не используются. Основной современный и доступный метод это Допплерография или УЗДГ, который основан на использование эффекта К. Допплера. В качестве сканирурющего сигнала используется ультразвук отраженный от двигающегося предмета в данном случае от потока крови. Отраженный и обработанный специальным образом УЗ-сигнал дает нам представления о кровотоке в артериях и венах. Более сложные системы, дуплексное и триплексное сканирование позволяют получать на экране монитора графическое изображение сосудов, отражать все патологические сосудистые изменения: сужения сосудов, атеросклеротические бляшки, тромбы.

В крупных и оснащенных клиниках для диагностики заболеваний используется МСКТ с ангиографией или мультисрезовая компьютерная томография с одновременным контрастированием всего сосудистого русла. Метод является сложным и дорогостоящим, но в результате можно получить цветное трехмерное изображение сосуда с точным определением его патологических изменений. Более подробно эти методы изложены в методическом пособии – «заболевания артерий нижних конечностей».

Лечение. Может быть оперативным и консервативным. Основная операция, которая выполняется на этой стадии, это поясничная симпатэктомия с удалением 2-3 поясничных ганглиев, одно или двух сторонняя. Среди хирургов до настоящего времени нет единого мнения о сроках выполнения этой операции. Общепризнанным является факт, что симпатэктомия расширяет сосуды на любой стадии развития заболевания, но на I и II его стадии эффективность операции наиболее высока. Некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в самые ранние сроки, другие после того, как оказались неэффективны консервативные методы лечения. В любом случае II стадия заболевания является показанием к операции. И даже при более запущенных заболеваниях симпатэктомия способствует развитию коллатералей, уменьшает отечность тканей и обладает прямым анальгезирующим действием. Поэтому при III стадии заболевания симпатэктомию в ряде случаев можно использовать, в комбинации с некрэктомией или щадящими ампутациями, например одного пальца.

В ситуации описанной в задаче больному показана двухсторонняя симпатэктомия и продолжение медикаментозной терапии в последующем.

Задача 61. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей IV стадия. Влажная гангрена правой стопы.

В данной ситуации прогрессирующее окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей привело к гангрене правой стопы, которая протекает по влажному типу и поэтому сопровождается выраженной интоксикацией. Именно интоксикация и является причиной тяжелого состояния больного и может быстро привести к его быстрой гибели. Больному показана экстренная операция - ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Высокий уровень ампутации в данной ситуации неизбежен. В условиях тяжелого окклюзионного поражения сосудов более низкие ампутации заканчиваются некрозом и нагноением культи, а это в свою очередь еще больше отягощает состояние больного и требует повторного оперативного вмешательства.

Задача 62. Учитывая возраст больного, наличие сопутствующей патологии, укладывающейся в общую картину атеросклероза (ИБС, гипертоническая болезнь), у больного имеется окклюзионное атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей IIIБ стадии.

Учитывая, то, что у больного имеются признаки поражения только правой нижней конечности, можно предположить, что атеросклеротический процесс в основном распространен на верхних отделах артериальной системы правой нижней конечности: наружная-подвздошная или бедренная артерия. Не исключено, что в этом месте имеется крупная атеросклеротическая бляшка, из-за которой страдает вся правая конечность.

Если это действительно так, то больного лучше лечить оперативно. Операция это: протезирование (замена пораженного сегмента синтетическим протезом), либо шунтирование (создание окольного кровотока вокруг пораженного сегмента с помощью синтетического протеза). Если поражена не самая крупная артерия, например бедренная или подколенная, возможно использование более щадящих методов – стентирование. Для этого через прокол в бедренную артерию вводят специальный баллон, его раздувают и тем самым растягивают сосуд в области его сужения. А для того, чтобы артерия в этом месте более не сужалась в сосуд устанавливают специальную каркасную конструкцию – стент, который похож на пружину или ячеистый металическуий тонкостенный цилиндр.

Прежде чем решать вопрос об оперативном вмешательстве диагноз должен быть подтвержден, а распространенность процесс - уточнена, для этого используются два основных метода инструментальной диагностики МСКТ и допплерография. Методы описаны в ответе к задаче 60, а более подробно в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей».

Задача 63. У больной развился острый артериальный тромбоз или тромбоэмболия на уровне наружной подвздошной или бедренной артерии. Дифференциальная диагностика между тромбоэмболией и острым тромбозом не всегда возможна. Тромбоэмболия возникает более внезапно, очень быстро нарастают ишемические и некробиотические нарушения в конечности. При тромбозах изменения иногда нарастают медленней, в этих условиях кровоток успевает частично компенсироваться за счет коллатералей. Но в случаях массивного и быстро резвившегося артериального тромбоза его клиника от тромбоэмболии отличается мало и так же быстро заканчивается некротическими изменениями конечности.

В данной ситуации больной показана экстренная операция и чем быстрее она будет выполнена тем лучше. Операция: тромбоэмболэктомия, осуществляется при помощи зонда типа Фогарти. Последний представляет собой тонкий жесткий пластиковый зонд с резиновым баллончиком на конце. Техника операции следующая: с помощью разреза обнажается бедренная артерия в области предполагаемого тромба, стенка ее надсекается и в просвет вводится зонд. Вначале его проводят вниз, при этом тромб протыкают и баллон заводят «за тромб», затем баллон раздувают и вытягиваю его обратно в рану вместе с тромбом – тромб выдергивают из сосуда, как удочку с рыбкой на конце. Вторым этапом зонд заводят через рану вверх и процедуру повторяют. Артерия закрывается сосудистым швом. Кровоток восстановлен.

Противопоказаний к этой операции почти нет, только явная инокурабельность больного, агонизирующее состояние и бесперспективность дальнейшего лечения. При наличии любой другой соматической патологии должна быть выполнена тромбэктомия не взирая на любой операционный риск. Не выполнение этой операции приведет к тому, что через несколько дней придется делать ампутацию конечности, операцию намного более травматичную, и в более тяжелых условиях интоксикации.

И еще: важно помнить, что показания к операции тромбэктомии имеют ограничение во времени. Выполнение этого вмешательства возможно только в течении 6 (максимум 8-10) часов от начала заболевания. Восстановление кровотока в более поздние сроки приведет к развитию краш-синдрома, так как в организм попадет большое количество продуктов распада мышц, миоглобина, что приводит к развитию ОПН и гибели больного.

Задача 64. Учитывая возраст больного, данные анамнеза, а так же типичную картину окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей можно предположить, что у больного: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей I или II степени. Для уточнения диагноза должна быть использованы в первую очередь: УЗДГ и МСКТ с ангиографией (см. ответ к задаче 60).

Лечение в данном случае должно проводиться консервативно. Больного нужно поставить на диспансерный учет в последующем нуждается в проведении превентивных курсах медикаментозной терапии не реже двух раз в год. При прогрессирования заболевания во II стадию и развитии любых признаков трофических расстройств больному показано оперативное лечение - двухсторонняя поясничная симпатэктомия.

Консервативная терапия включает в себя:

1. Спазмолитики:

· Препараты никотиновой кислоты (ксантинол никотинат)

· Вазопростан (альпростадил) – данный препарат является ключевым в лечении «облитерантов».

2. Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови.

· Таблетированные (Трентал он же Пентоксифилин; Плавикс)

· В/В инфузии Реополиглюкина, переливание физиологических растворов с Пентоксифилином.

3. Антикоагулянты, как средства предотвращающие возникновения пристеночных тромбов в области бляшек и язв интмы сосудов, которые усугубляют явления артериальной недостаточности. (Фраксипарин, Клексан, Вессел-Дуэ)

4. Препараты улучшающие трофику тканей, повышающие устойчивость тканей к гипоксии: Солкосерил, Актовегин, Мексидол, Витамин В₁₅ и др. витамины группы В, витамин Е

5. Физиолечение. Оксигенобаротерапия. Электрофорез с новокаином или с препаратами йода на поясничную область. Ультрафиолетовое облучение аутокрови. Радоновые ванны.