Заболевание вен

Задача 65. Диагноз: Варикозная болезнь, варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 3-4 ст. по классификации СЕАР

Так как заболевание развивалось постепенно и на фоне моментов связанных с повышением внутрибрюшного давления (беременность, роды), такое вариант развития варикозного расширения относиться к первичному варикозу или Варикозной болезни. Бывает еще вторичное варикозное расширение поверхностных вен, которое возникает на фоне нарушения проходимости глубоких вен, например при их тромбозе или сдавлении опухолью малого таза. В данном случае глубокие вены проходимы, на что указывает результаты маршевой пробы (Дельбе-Пертеса), при проведении которой подкожные вены спались. Со стороны подкожных вен наоборот имеются все признаки клапанной недостаточности, на что указывают положительные результаты проб Геккенбруха и Троянова-Тренделенбурга.

Болезненные ощущения в нижних конечностях, судороги, отеки и трофические нарушения на коже связаны с развитием у больной клапанной недостаточности или ХВН и обусловлены застоем в конечностях «плохой» венозной крови, бедной кислородом и перенасыщенной конечными продуктами обмена веществ с развитием ацидоза тканей. Так как у больной присутствуют трофические нарушения тканей, степень ХВН можно отнести к 4-ой (всего их 6 + 0). Для уточнения диагноза в настоящее время используются не столько функциональные пробы, сколько метод УЗДГ подробно описанный в методическом пособии «Заболевания артерий нижних конечностей». В отношении вен метод обладает исключительной точностью и позволяет определить диаметр вен, наличие клапанной недостаточности, патологические рефлюксы венозной крови, например из глубоких вен в подкожные. При наличии венозных тромбозов УЗДГ также позволяет точно определить место и величину тромба.

Основным способом лечения является ликвидация явлений застоя в системе подкожных вен конечности. Радикально этот вопрос решается оперативным удалением большой подкожной вены и части ее ветвей (операция веноэктомия). Дополнительно перевязываются несостоятельные перфорантные вены, через которые происходит сброс крови из глубоких вен в подкожные. В современном представлении метод веноэктомии комбинируется или даже замещается такими иновационными технологияями, как склеротерапия, лазерная или электромагнитная абляция просвета пораженных вен.

Если операция, по каким либо причинам не возможна, альтернативой ей может являться только постоянное ношение эластических бинтов или компрессионных чулков, специально предназначенных для этих целей. Последние годы широко используют медикаментозные средства, назначение венотоников, основным из которых является Детралекс, но они эффективны только в начальных стадиях заболевания.

Задача 66. Диагноз: Правосторонний илеофеморальный тромбоз (ИФТ).

У больной развился острый тромбоз глубоких вен нижней конечности на уровне правой наружной подвздошной и бедренной вены. В соответствии с анатомией при такой локализации тромба возникают глубокие нарушается отток крови со всей нижней конечности не только по глубоким венам, но и по поверхностным, так как большая подкожная вена впадает в бедренную вену, как раз там, где расположен тромб. В этой ситуации большая подкожная вена блокируется. При ИФТ проблемы с оттоком венозной крови значительно тяжелей, чем при тромбозе любых других вен нижних конечностей. Несмотря на общее удовлетворительное состояние и отсутствие признаков воспаления, ИФТ представляет значительную угрозу для здоровья пациента и может привести к необратимым изменениям в венозной системе и инвалидности. К счастью венозные тромбозы очень редко приводят к гангрене и потере конечности. В некоторых случаях происходит отрыв тромба и развитие тромбоэмболии в легочную артерию – ТЭЛА, что может стать причиной мгновенной смерти.

Для уточнения диагноза исследуются показатели свертываемости крови: время свертываемости длительность кровотечения, коагулограмма, АЧТВ, МНО и др. Современным методом лабораторной диагностики тромбообразования является исследование крови на Д-димер (D-димер).

Наиболее точным методом исследования, который позволяет определить не только наличие тромбоза, но локализацию тромба и его распространенность, является допплерография (метод подробно описан в методическом пособии Заболевания артерий нижних конечностей).

Лечение. Больной подлежит экстренной госпитализации в стационар. Из-за угрозы ТЭЛА режим в первые дни заболевания постельный. Лечение консервативное, но интенсивное. Конечность должна быть забинтована эластическим бинтом и приподнята под углом 20 градусов.

Антикоагулянтная терапия. Гепарин назначают с первых часов заболевания, продолжительность курса составляет 3 - 7 дней, суточная доза 20.000 - 40.000 ед. в сутки, половина дозы вводится В/В, остальная равными дозами через 4 часа В/М или П/К в брюшную стенку. Затем переходят на прием непрямых антикоагулянтов, основной из которых на сегодня является Варфарин.

Гепарин может быть заменен на прямые антикоагулянты с короткой цепью Фраксипарин (0,6 п/к 1 раз в день), Клексан. Они более эффективны и удобны в применении, но стоят дороже. Также очень эффективным будет назначение фибринолитиков, таких как Стрептокиназа, но недостатком которых является еще более высокая цена 3-4 тыс. рублей за 1 флакон от 750 до 1500 тыс. единиц. Их можно использовать силективно, то есть подводить непосредственно к тромбу через катетер.

Показано также назначение препаратов группы НПВС: Диклофенак, Вольтарен и пр; венотоники: Детралекс, Венарус, Флебодиа. Препараты улучшающие реологию крови: Трентал, Плавикс, В/В Реополиглюкин.

Эффективно местное использование антикоагулянтов в виде мазей и кремов, обычно эти препараты хорошо всасываются через кожу: Гепариновая мазь, Леатон гель и пр.

В лечении можно использовать также пиявки (герудотерапия), пиявка вырабатывает вещество – герудин, которое очень похоже на гепарин. Метод немножко экзотический, но вполне современный, особенно хорошо снимает стойкие отеки конечности. При желании в Тюмени достаточно позвонить в аптеку на ул.Широтной и приедет специалист, привезет пиявок, сам поставит. Стоит это не запредельно, но и не дещево.

Антибиотики при лечении ИФТ назначать не надо, так как процесс на 100% является асептическим.

Задача 67. Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой голени. Диагноз ясен т.к. все основные клинические проявления хорошо видно уже при внешнем осмотре. У больной отсутствуют выраженные отеки, поэтому можно сделать выводы, что глубокие вены конечности в процесс не вовлечены. Объем обследования аналогичный ситуации в предыдущей задаче № 66. Диагноз поставить легко, а в случае каких-то непонятных моментов – допплерография. Например, она может быть использована при подозрении на распространения процесса на глубокие вены.

Лечение тромбофлебита подкожной вены похоже на лечение подробно описанное в предыдущей задаче (№66), оно также осуществляется только консервативно, также высок риск ТЭЛА, поэтому его проводят в стационаре, постельный режим и бинтование конечностей. Медикаментозное лечение включает все перечисленные выше препараты от Фраксипарина до НПВС, антибиотики также не используются так как процесс, несмотря на воспаление, происходит без участия инфекции, т.е. асептическое воспаление. Еще больший акцент делается на наружное использование кремов с антикоагулянтами и НПВС. Особенностью может быть то, что при угрозе распространения тромбоза на глубокие вены, нужно выполнить операцию – перевязку большой подкожной вены в место впадения её в бедренную.

Последнее время в областном центре появилось ещё одно правило: все больные, обратившиеся с признаками венозных тромбозов, в срочном порядке должны быть проконсультированы хирургом-флебологом, который и определяет тактику.