Клиническая картина рака толстой кишки

Клиническая картина неосложненного рака толстой кишки характеризуется пятью основными синдромами: 1) синдром функциональных признаков без кишечных расстройств; 2) с кишечными расстройствами; 3) синдром нарушения кишечной проходимости; 4) синдром патологических выделений; 5) нарушениями общего состояния больных.

К первому синдрому относятся боли в животе и явления кишечного дискомфорта (потеря аппетита - перебирание пищи, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, однократная рвота, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области).

Боль в животе встречается у большинства больных (до 90%) и часто является первым признаком рака ободочной кишки. Боли могут быть постоянными, давящими, ноющими, иногда носят схваткообразный характер. Обратное забрасывайте кишечного содержимого при нарушении моторной функции илеоцекального запирательного аппарата приводит к спастическим сокращениям подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в правой подвздошной области.

Воспалительный процесс в самой опухоли и около неё также может вызвать боль. При локализации боли в области печеночного изгиба, поперечно-ободочной кишки следует проводить дифференциальный диагноз с холециститом, обострением язвенной болезни. Если боль локализуется в правой подвздошной области, необходимо исключать острый аппендицит.

Начальным проявлением рака толстой кишки, является также кишечный дискомфорт: тошнота, отрыжка, неприятные опущения во рту, рвота, периодическое вздутие, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Перечисленные симптомы сосредоточивают внимание больных, а часто и врачей на заболеваниях желудка и желчного пузыря.

Явления кишечного дискомфорта объясняются нервно-рефлекторными связями илеоцекальной области с другими органами брюшной полости. Сопутствующий раковой опухоли воспалительный процесс, а также всасывание продуктов распада, кишечного содержимого через измененную слизистую толстой кишки приводят к функциональным нарушениям желудка, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, которые выражаются теми же симптомами.

К синдрому кишечных расстройств отнесены симптомы, указывающие на выраженные нарушения функции толстой кишки: запоры, поносы, смена запоров поносами, вздутие и урчание в животе. Причиной кишечных расстройств являются нарушения моторной функции, парезы или наоборот, ускоренная перистальтика кишечника.

Клинические признаки кишечных расстройств наиболее часто наблюдаются при раке левой половины ободочной кишки. Связано это с тем, что эндофитные опухоли левой половины быстро приводят к сужению пораженного участка кишки.

Прогрессирование опухолевого процесса приводит к сужению просвета кишки и нарушению кишечной проходимости. Поскольку диаметр просвета правых отделов толстой кишки почти в 2 раза больше диаметра левых её отделов, сужение просвета кишки при раке правой половины и нарушение кишечной проходимости идет значительно медленнее, за исключением опухоли илеоцекальной заслонки, где непроходимость может возникнуть довольно рано. Поэтому кишечная непроходимость чаще осложняет (приблизительно 73%) рак левой половины, реже - рак правой половины толстой кишки.

Полная обтурация в области опухоли бывает редко, однако, признаки непроходимости появляются при сужении просвета до 1 - 0,6 см. Кишечная непроходимость развивается обычно при поздних стадиях рака, однако в ряде случаев именно она приводит больных в лечебные учреждения.

Среди симптомов рака толстой кишки существенное значение следует придавать патологическим выделениям. Выделение крови, слизи и гноя с каловыми массами во время дефекации являются наиболее характерными симптомами для рака прямой кишки, но они могут наблюдаться и при раке ободочной кишки, особенно левой её половины.

Анализ клинических наблюдений показывает, что кровь в кале может быть не только в поздних стадиях рака. При экзофитном раке кровь может появиться и в ранних стадиях, при эндофитных формах патологические выделения наблюдаются реже. Обильные выделения при раке толстой кишки встречаются редко. Ежедневная кровопотеря составляет в среднем около 2 мл.

Нарушения общего состояния больных - среди ранних проявлений на первый план выступают такие симптомы, как анемия, лихорадка, общее недомогание, слабость и исхудание. Эта картина наиболее типична для рака правой половины толстой кишки, особенно слепой и восходящей.

У больных при кажущемся благополучии появляется общее недомогание, слабость, повышенная усталость и быстрая утомляемость. Вслед за этим замечается бледность кожных покровов, при исследовании крови - гипохромная анемия. Иногда лихорадка (37,5°) бывает единственным первым признаком рака толстой кишки.

Повышение температуры (до 39°) как начальный симптом сравнительно редко фигурирует в клинике рака толстой кишки и обусловливается, по-видимому, воспалительно-реактивными очагами в окружности опухоли, в забрюшинной клетчатке, регионарных лимфоузлах, а также всасыванием продуктов распада опухоли.

По мнений большинства клиницистов развитие анемии (гемоглобин ниже 60%) связано с интоксикацией от всасывания продуктов распада опухоли и инфицированного кишечного содержимого, но нельзя исключить и нервнорефлекторные воздействия со стороны илеоцекального отдела кишечника, приводящие к нарушению кроветворной функции.

У одной трети раковых больных анемия является единственным клиническим признаком наличия злокачественного процесса. Гипохромную анемию как самостоятельное заболевание можно диагностировать тогда, когда исключается клинически, рентгенологически и даже оперативным путем рак правой половины толстой кишки.

Исхудание встречается при далеко зашедшем раковом процессе в сочетании с другими симптомами и большого самостоятельного значения не имеет. К числу общих нарушений организма больного при раке следует отнести и такой симптом, как потеря пластических свойств соединительной ткани, выражающийся беспричинный появлением грыж брюшной стенки.

Помимо пяти приведенных выше групп симптомов следует обратить внимание на важный объективный симптом рака - прощупываемая опухолъ. Наличие пальпируемой опухоли уже само по себе говорит о выраженной клинической картине рака толстой кишки, но не свидетельствует о невозможности радикального оперативного лечения. Опухоль определяется при объективном исследовании почти у каждого третьего больного, чаще при раке слепой и восходящей кишок, печеночного изгиба, реже в сигмовидной кишке. Внимательное и целенаправленное выявление начальных клинических проявлений даёт возможность не только заподозрить, но и, при соответствующем детальном обследовании, своевременно распознать рак толстой кишки.

Для рака правой половины ободочной кишки наиболее характерны общие симптомы и функциональные нарушения без кишечных расстройств. Рак левой половины ободочной кишки чаще проявляет себя кишечными расстройствами, нарушением кишечной проходимости и патологическими выделениями.

Классически по предложению А.М.Ганичкина (1970) различают 6 клинических форм рака толстой кишки:

1. Токсико-анемическую форму, характеризующуюся преобладанием общих расстройств и прогрессирующей гипохромной анемией.

2. Энтероколитическую форму, отличающуюся симптомокомплексом доминирующих кишечных расстройств.

3. При диспептической форме преобладают функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Такие больные часто обследуются с диагнозом «гастрит», «язвенная болезнь», «рак желудка», «хронический панкреатит».

4. Обтурационной форме свойственно раннее появление симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника.

5. При псевдовоспалительной форме среди начальных клинических проявлений на первый план выступают симптомы воспалительного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздражение брюшины и напряжение мышц брюшной стенки, повышение температуры, нарастание лейкоцитоза и ускорение СОЭ. Вышеуказанный симптомокомплекс является коиническим проявлением воспалительного процесса, часто сопутствующего раку толстой кишки.

6. Опухолевая атипичная форма характеризуется наличием пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой выраженности клинических симптомов заболевания.

Осложнения рака толстой кишки. Наиболее частым осложнением является кишечная непроходимость, которая является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10-15% больных. Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдается в 4 - 6 раз чаще, чем при раке правой половины. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией экзофитно растущей опухолью, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 12-35% больных. При этом развивается клиническая картина абсцесса или флегмоны. Если патологический процесс локализуется в слепой кишке, то может протекать под видом острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата.

К тяжелым формам клинического течения относятся раковые опухоли, осложнившиеся перфорацией кишечной стенки (2-5%). Перфорация опухоли может произойти в направлении брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также в свободную брюшную полость; в редких, случаях происходит непрямая перфорация опухоли в брюшную полость посредством прорыва гнойника, расположенного вокруг опухоли.

Длительная задержка плотных каловых масс может привести к образованию пролежней в кишечной стенке, непосредственно расположенной выше опухоли, и разрыву стенки (диастатическая перфорация) - перфорация от переполнения. Клиническая картина диастатической перфорации отличается особой тяжестью течения. Нарастание клинической картины кишечной непроходимости с внезапные развитием бурно текущего перитонита есть показатель перфорация от перерастяжения кишечника.

По мере своего развития рак толстой кишки распространяется на соседние органы (15-20%). При прорастании опухоли в околопочечную клетчатку, мочеточник и почку присоединяются дизурические расстройства, умеренная гематурия и альбуминурия. При образовании толстокишечно-мочепузырного свища может быть пневматурия и даже фекалурия.

Прорастание забрюшинной части 12-перстной кишки и поджелудочной железы характеризуется клинически нарастанием болевого синдрома, появлением поноса, тошноты, рвоты и ухудшением общего состояния больного. Внутренние свищи при прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться патологические соустья и с 12-перстной кишкой, желчным пузырем и между различными отделами толстой кишки.

При распространении рака толстой кишки на желудок у больных отмечается чувство тяжести в подложечной области, тошнота, отрыжка, периодическая рвота. При прорастании матки и её придатков возникают боли в низу живота, расстраивается менструальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянистого или слизито-гнойного характера.