Опухолей кишечника

(Jass J.J. et Sobin L.H. WHO, 1989)

Эпителиальные опухоли.

1. Аденокарцинома (75-80%). По Международной гистологической классификации ВОЗ указывается степень ее дифференцировки (высоко-, средне-, низкодифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (до10-12%).

3. Перстневидно-клеточный рак (до 3-4%).

4. Плоскоклеточный рак (до 2%).

5. Недифференцированный рак.

6. Карциноиды.

7. Смешанная карциноид-аденокрцинома.

Неэпителиальные (мезенхимальные опухоли).

1. Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST).

2. Лейомиосаркома.

3. Ангиосаркома.

4. Саркома Капоши.

5. Меланома.

6. Злокачественная лимфома.

7. Злокачественная неврилеммома (шваннома).

Большинство злокачественных опухолей толстой кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже — слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) и недифференцированного рака.

Метастазирование происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем.

Основным путем метастазирования раков толстой кишки является лимфогенный, причем вначале поражаются лимфоузлы первого порядка, располагающиеся у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. В последующем поражаются лимфоузлы в зоне деления сосудов брыжейки, еще позднее лимфоузлы корня брыжейки.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Лимфогенное распространение раков прямой кишки происходит по ходу верхних прямокишечных лимфатических сосудов в аноректальные узлы, а затем в лимфоузлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрюшинные парааортальные и преаортальные лимфоузлы. Возможно также метастазирование раков прямой кишки по ходу средних геморроидальных артерий в подвздошные лимфатические узлы, а также ретроградно по ходу нижних геморроидальных артерий в паховые лимфатические узлы. Регионарные лимфоузлы при раках толстой и прямой кишок, по данным различных авторов, оказываются пораженными в 40-60% наблюдений.

Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем распространении поражаются паховые лимфатические узлы.

Выделен ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке нижне- и среднеампулярного отделов — подвздошные лимфатические узлы и узлы малого таза, а при анальных раках - паховые лимфатические узлы. кишки.

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Гематогенное метастазирование. В основе гематогенного распространения рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественными опухолями. Проникновение раковых клеток в венозные сосуды происходит, главным образом, в результате инвазии и разрушения опухолью стенок сосудов. Как известно, основная масса венозной крови по системе верхней и нижней брыжеечных вен поступает в воротную и только из дистального отдела прямой кишки оттекает в нижнюю полую вену. Указанные анатомические особенности системы кровообращения толстой кишки объясняют, почему раки этой локализации метастазируют преимущественно в печень. Синхронные метастазы в печени развиваются у 10-15% больных раком толстой кишки. Второе место по частоте отдаленного метастазирования занимают легкие, при этом метастазы чаще всего бывают множественными. Метастазы в легкие при раках толстой кишки обнаруживаются при вскрытиях умерших в 22,3% наблюдений.

Реже, чем в печень и легкие, но все же относительно часто происходит метастазирование рака толстой кишки в кости скелета: в крестцово-поясничный отдел позвоночника, в тазовые кости, ребра, грудину, бедренные кости и в ключицу, в мозг.

Имплантационное метастазирование. При прорастании всей толщи стенки кишки и выходе опухоли на серозную оболочку раковые клетки могут имплантироваться на поверхность брюшины, на поверхность здоровой слизистой оболочки в проксимально или дистально расположенных от опухоли отделах кишки, а также на окружающие органы и ткани.

Опухолевые клетки чаще всего прилипают к париетальной или висцеральной брюшине, проявляясь вскоре характерными просовидными множественными высыпаниями на ней. Бугорки плотные на ощупь и обычно имеют серовато-белую окраску. В брюшной полости появляется асцитическая жидкость, которая носит, как правило, геморрагический характер.

Классификация рака ободочной и прямой кишки

по системе TNM

(6-е издание)

Тх -недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки

Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

Регионарными лимфатическими узлами являются околоободочные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0 Тis N0 М0

Стадия I Т1 N0 М0

Т2 N0 М0

Стадия II Т3 N0 М0