Дифференциальная диагностика механической желтухи при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны

Необходимость проведения дифференциального диагноза желтух при данной патологии обусловлена тем фактом, что желтуха при опухолях является наиболее частым синдромом.

В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух:

· гемолитическая (надпеченочная) возникающая в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина;

· паренхиматозная (печеночная) развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать свободный билирубин и переводить его в прямой уменьшается. Наиболее часто это наступает при вирусном гепатите, циррозе печени, отравлениях;

· механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается вследствие непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она обусловлена холелитиазом, структурой большого дуоденального соска, опухолями паткреатодуоденальной зоны.

На практике легче всего поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз при гемолитической желтухе, поэтому касаться ее не будем. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи часто возникают довольно значительные сложности и на них необходимо остановится.

При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета, по прошествию 3 – 4недель окраска приобретает желтовато-зеленоватый оттенок; кожный зуд выражен незначительно, печень увеличена и уплотнена, болезненная при вирусном гепатите и холангите. Селезенка у большинства больных увеличена и доступна пальпации, что почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода и подкожных вен передней брюшной стенки, кровотечения.

В анализах крови определяется увеличение СОЭ, уровня прямого и непрямого билирубина. Уровень железа сыворотки крови несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Значительно повышен уровень трансаминаз. В моче резко повышена реакция на присутствие уробилина, билирубинурия носит перемежающий характер. Функциональные пробы печени имеют существенное значение только на ранних стадиях развития желтухи, при механической желтухе длительностью более 4 недель функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной.

При механической желтухе кожный покров приобретает зеленовато-желтоватую окраску, а при опухолевой природе – характерный землистый оттенок. При опухолях желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, кожный зуд выражен, печень у большинства больных не увеличена. Селезенка не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Кал имеет светлую окраску, а при полной окклюзии протоков, чаще опухолевой природы, ахоличен. Моча имеет темную окраску, цвета пива.

Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях. При холелитиазе, особенно при “вентильных” камнях, билирубинемия носит ремитирующий характер. При опухолях вызывающих полную непроходимость протоков, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно повышается уровень щелочной фосфатазы – более 12 единиц, особенно при желтухе опухолевой природы. Концентрация протромбина в крови снижена.

Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух важная роль принадлежит дополнительным инструментальным методам исследования, позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.