Опухолей костей

Учитывая большой процент больных с запущенными стадиями этих новообразований, актуальным и своевременным остается вопрос ранней диагностики. Сложности диагностики связаны с рядом объективных и субъективных факторов: недооценкой клинической картины и анамнестических данных, схожести клинических симптомов доброкачественных и злокачественных новообразований, воспалительных процессов. Имеет значение низкая онкологическая грамотность врачей первого контакта, незнание или игнорирование методов исследования, позволяющих уточнить злокачественность процесса.

Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть комплексной с учетом данных клинико-лабораторных обследований, лучевых методов диагностики и обязательно морфологического исследования. Это является залогом повышения эффективности лечения.

Весь богатый арсенал существующих методов диагностики ПЗОК целесообразно распределить по следующим диагностическим этапам:

1. Первичная диагностика опухоли.

2. Верификация патологического процесса.

З. Уточняющая диагностика (установление стадии заболевания)

4. Реакция систем организма на опухоль.

I. Первичная диагностика.

Большое значение имеет тщательный и правильно собранный анамнез. Необходимо учитывать, что костные саркомы могут протекать под маской других заболеваний, в том числе и неопухолевых. Существенное значение приобретает наличие травмы в анамнезе, небольших дробных доз радиации (особенно у детей), доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований (болезнь Педжета, кисты, дисхондропатии и др.)

Необходим углубленный физикальный осмотр и пальпация пораженного отдела скелета с учетом классических признаков костных опухолей – боль, припухлость (появление прощупываемой опухоли), нарушение функции пораженной конечности.

Первостепенная роль в распознавании ПЗОК принадлежит рентгенологическому обследованию: обзорная рентгенография пораженного участка кости в прямой и боковой проекции, томография, прицельная и увеличивающая рентгенография, селективная артериография и внутрикостная флебография для уточнения патологической васкуляризации при планировании органосохраняющих операций.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы чрезвычайно разнообразна и определяется морфологическими особенностями, локализацией и темпами роста опухоли.

Выделяют следующие варианты остеогенной саркомы:
1. Остеолитическая саркома: центральный и краевой варианты.
2. Смешанная саркома: краевой, центральный и периферический варианты.
3. Остеопластическая саркома: центральный и периферический варианты.

Одним из патогномоничных рентгенологических признаков остеогенной саркомы является наличие своеобразных остеофитов на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента опухоли. Они имеют вид характерного “козырька” или треугольной шпоры, расположенного под углом к длинной оси кости (“ козырек или треугольник Кодмена”).

Другим рентгенологическим симптомом, свидетельствующим о выходе опухоли за пределы кости, являются так называемые спикулы – тонкие игольчатые обызвествления перпендикулярные по отношению к оси кости. При остеопластическом варианте они бывают различной длины, отходят от коркового слоя в виде “языков пламени”.

Распространение опухоли на окружающие ткани приводит к образованию экстраоссального компонента, в котором развиваются различные по размерам и плотности поля оссификации, представленные участками хлопьевидного или облаковидного уплотнения.

Остеолитическая форма саркомы проявляется одиночным, крупным неправильной формы со смазанными контурами очагом деструкции, расположенным центрально или эксцентрически в метафизе длинной трубчатой кости. С ростом опухоли на фоне очага деструкции появляется мелкоочаговый рисунок, свидетельствующий о вовлечении в процесс коркового слоя на всю толщу.

При остеопластическом варианте не отмечается значительного разрушения костного вещества, а на первый план выступают остеопластические процессы в виде эксцентрически расположенного гомогенного уплотнения структуры губчатой ткани без четких контуров. При прорастании коркового слоя и поражения надкостницы, на рентгенограммах видна картина состоящего из тонких спикул.

Примерно у 15-20% больных в пределах той же трубчатой кости одновременно с первичной опухолью обнаруживаются другие солитарные узлы - так называемые ”прыгающие“ метастазы. Они значительно ухудшают прогноз заболевания.

Рентгенологически хондросаркома представляется в виде плотного бугристого образования с неровными нечеткими контурами на фоне мягких тканей. В этой зоне имеется поверхностная эрозия кортикального слоя или неравномерное склеротическое уплотнение. При центральных хондросаркомах выявляются внутрикостные очаги деструкции неправильной формы и с нечеткими очертаниями. На фоне опухоли определяются плотные пятнистые вкрапления обызвествлений. В дальнейшем опухоль разрушает кортикальный слой и проникает в мягкие ткани. В этой зоне определяются признаки реактивного костеобразования со стороны надкостницы в виде козырька или спикул, но менее выраженные, чем при остеосаркоме.

Развиваясь вблизи суставов, хондросаркома может распространяться на суставной хрящ и вызывать разрушение суставной поверхности кости.

Саркома Юинга часто локализуется в метадиафизарной части длинных трубчатых костей, в ребрах, костях таза. В начала развития опухоли на рентгенограммах определяются множественные нечетко очерченные очаги деструкции или склеротического уплотнения костной структуры без признаков периостальной реакции. В дальнейшем идет быстрое распространение деструкции вдоль кости, кортикальный слой расслаивается и приобретает трабекулярный, пятнистый вид. Так же определяются очаги реактивного склероза кости, а так же периостальные наслоения – “луковичный” периостит. Пораженный участок кости веретенообразно утолщен и в связи с экстраоссальным распространением появляются признаки инфильтрации прилегающих мягких тканей. При локализации в плоских костях, помимо мелкоочаговой деструкции, может появляться очаг реактивного костеобразования без четких контуров.