Методы диагностики

1. Общий гинекологический осмотр.

2. Ультразвуковое исследование органов малого таза: трансвагинальное и трансабдоминальное, цветная допплеросонография.

3. УЗИ печени.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

5. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ.

6. Рентгенологическая компьютерная томография.

7. Магнитно-резонансная томография.

8. СА-125 (N до 35 МЕ\мл).

9. Лапароцентез и/или пункция брюшной полости через задний свод влагалища при асците.

10. Пункционная биопсия опухоли через задний свод влагалища или под контролем УЗИ.

11..Лапароскопия (не рекомендуется при подозрении на злокачественный процесс и 1 стадии заболевания).

12. Лапаротомия.

Почти 70% больных раком яичников к моменту установления диагноза имеют III или IV стадии заболевания, тогда как у пациенток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев диагностируется I стадия заболевания.

Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичников. Ультразвуковое исследование малоготаза стало рутинным методом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями, фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трех месяцев. У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превышают 2 см. При ультразвуковом обследовании женщин этого возраста могут быть определены мелкие (от 1,5 до 3 см) гладкостенные кисты яичников. Для исключения злокачественности этих кист рекомендуется определение концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркер СА-125 не является столь специфичным и его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях.

Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и II стадиях уже визуализируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости (асцит).

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически метастазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов.

Гораздо труднее диагностируются мелкие метастатические узлы (менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении. Выявление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затрудняется также из-за спаечно-инфильтративного процесса. В таблице представлены эхографические параметры рака яичников в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянными с маткой, редко сопровождающимися асцитом. В таблице представлены эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников.

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

В качестве следующего этапа углубленной диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с получением поперечного изображения тканей, «пироговского среза». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80-85%) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода является большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В основе метода лежит избирательное поглощение различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы — в прямую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лучевая нагрузка, но ограничением к использованию также остается высокая стоимость аппаратуры.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров — специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биохимическими или иммунологическими методами. Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадо-тропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).

Определение онкофетальных антигенов (АФТ и ХГ) в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом прогнозе заболевания, скорее всего, о наличии недисгермином. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. В последние годы появились сообщения о значении ингибина как опухолевого маркера для эстрогенпродуцирующих гранулезоклеточных опухолей, что требует дальнейшего изучения.

Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для рака яичника, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки, беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным раком яичников и у 50% с ранними стадиями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях (в 5-10%) или у здоровых женщин (до 1%). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яичника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

В конце обследования пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного отдела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после проведения обследования перечисленными методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической процедуре лапароскопии или лапаротомии.