Геморрагический васкулит ( ГВ )

Термин «геморрагический васкулит», или «болезнь Шенлейн – Геноха», в Х пересмотре болезней (МКБ ВОЗ) отнесен к «аллергической пурпуре». По современной классификации ГВ относится к воспалительным заболеваниям соединительной ткани – к группе васкулитов, и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит неясной этиологии, поражающий мелкие сосуды кожи, суставов, почек и желудочно – кишечного тракта. Чаще встречается у детей дошкольного возраста (от 2 до 8 лет), с частотой 25: 10 000 детей, чаще болеют мальчики.

ЭТИОЛОГИЯ заболевания не установлена, однако, провоцирующими факторами ГВ могут быть вирусные (в т.ч. персистенгция НВS Аg) и бактериальные инфекции, вакцинация, введение гамма-глобулина, пищевая и лекарственная аллергия, паразитарные инвазии, физическая и психическая травмы. Существенная роль в возникновении заболевания принадлежит очагам хронической инфекции в организме как источнику сенсибилизации к бактериальным антигенам. Таким образом, разрешающий фактор и агент, вызывающий сенсибилизацию в организме, не являются при настоящем заболевании специфическими.

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время не все этапы патогенеза и патофизиологии ГВ установлены окончательно, однако известно, что в механизме развития ГВ имеют значение:

1) иммунокомплексные реакции – основной патогенетический механизм;

2) гиперергические реакции замедленного типа (феномен Артюса);

3) аутоиммунные реакции;

4) парааллергические реакции.

Патогенез заболевания связан с образованием комплексов антиген-антитело, которые откладываются в мелких сосудах, в результате развивается «асептическое воспаление» с деструкцией сосудистой стенки, увеличивается ее проницаемость, запускается механизм гиперкоагуляции, ухудшаются реологические свойства крови, возможно истощение антикоагулянтного звена свертывающей системы крови, отмечается свободнорадикальный «стресс», ведущие к ишемии тканей. Вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента появляется пурпура различной локализации. В период криза в крови обнаруживают иммуноглобулины А, содержащие ЦИКи. При феномене Артюса взаимодействие антигена и антитела сопровождается выбросом биологически активных веществ, вызывающих повышение проницаемости сосудов, и последующей за ним активацией системы комплемента, что приводит к воспалительным изменениям в сосудах. В результате активации системы комплемента образуется мембраноатакующий белковый комплекс, который приводит к лизису клеток, в том числе и эндотелиальных.

В результате повреждения эндотелия сосудов обнажаются коллагеновые волокна, что способствует прикреплению тромбоцитов к поверхности субэндотелия и активации системы свертывания крови. Это доказывается выявлением фибриновых депозитов в сосудах и продуктов его деградации в плазме и моче. Образование фибриновых и тромбоцитарных депозитов на фоне повышенной проницаемости сосудов резко ухудшает реологические свойства крови, усиливает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что наряду с активацией системы коагуляции способствует развитию синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) с последующим истощением антикоагулянтного звена. Повышенная проницаемость сосудов, тромбоз и разрыв капилляров приводят к геморрагическому синдрому. Эндотелий сосудов – практически единственное место синтеза фактора Виллебранда (ФВ) и уровень ФВ – своеобразный маркер повреждения сосудистой стенки. По данным литературы, при ГВ уровень ФВ увеличен в 1,5 – 3 раза.

Выраженность и напряженность иммунологических реакций при ГВ зависят от генетического контроля иммунного ответа. Структурное сходство между инфекционным агентом и антигенами системы гистосовместимости способствует длительному персистированию антигена и непосредственному повреждающему действию на сосудистую стенку. Формируются перекрестно реагирующие антигенные детерминанты с тканями человека и возникают перекрестные реакции, т.е. аутоиммунные повреждения. В патогенезе тяжелых форм заболевания при рецидивирующем течении и капилляротоксическом нефрите в структуре иммуннопатологических нарушений ведущее значение приобретает аутоиммунный механизм повреждения. Развитие аутоиммунного процесса при ГВ связано с генетически обусловленным дефицитом Т-супрессоров – это приводит к стимуляции аутореактивных В – лимфоцитов и, таким образом, к бесконтрольному синтезу антител.

В патогенезе ГВ у части больных также играют роль парааллергические реакции (псевдоаллергия), т.е. реакции, которые не имеют иммунологической стадии развития. Наиболее часто этот механизм встречается при пищевой и лекарственной аллергии. Примерно 1/3 детей с ГВ, а также их ближайшие родственники страдают пищевой или лекарственной аллергией. Образование иммунных комплексов (ИК) является одним из защитных механизмов организма. Антигенный стимул приводит к продукции антител, которые связывают антиген с образованием ИК. Это в нормальных условиях обеспечивает нейтрализацию антигенов сенсибилизированными лимфоцитами и фагоцитирующими клетками. При нарушении удаления ИК фагоцитами они могут длительно циркулировать в крови, что приводит к патологическим явлениям. Одной из причин, обусловливающих нарушение удаления ЦИК, является чрезмерная прдукция ЦИК как результат постоянного образования антител и поступления антигенов экзогенного или эндогенного происхождения. Для того чтобы подвергнуться фагоцитозу, ЦИКи должны быть достаточных размеров (более 0,4 мкм в диаметре). Сформированные в условиях избытка антител, ЦИКи имеют очень большие размеры, в связи с чем быстро фагоцитируются и элиминируются. При избытке же антигенов образуются ЦИКи малого размера. Именно они и оказывают наибольшее патологическое воздействие: активируют комплемент, долго циркулируя, и широко диссеминируют в тканях.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой общепринятой классификации ГВ нет. Предложенные некоторыми авторами классификации ГВ являются рабочими.