Система кровообращения

Сердечная область (горб, видимая пульсация)______________________________________

Верхушечный, сердечный толчок (локализация, ширина, высота, сила, «кошачье мурлыканье»), систолическое дрожание, диастолическое дрожание.

Границы относительной сердечной тупости: левая__________________________________,

Правая_____________________, верхняя_________________________,

тоны сердца (ясные, ослабленные, приглушенные).

Первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый).

Второй тон (акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный)

Шумы: систолический, диастолический___________________________________________

Зона проведения, изменение при перемене положения_______________________________
_____________________________________________________________________________

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области.

Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный), величина (средний, большой, или высокий, малый, нитевидный или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, ср. напряжения), форма и характер (норма, скорый, медленный, дикротический, синхронность на обеих руках).

Артериальное давление_________________________________________________________
Система пищеварения: аппетит____________________________________________

Диспептические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос, запор и др.)__________________________________________________________________________

Слизистая рта (влажная, сухая, блестящая, тусклая, чистая, розовая, ярко-красная и др.)__________________________________________________________________________

Язык_________________________________________________________________________

Зубы (молочные, постоянные)

Зев________________________________ миндалины________________________________

Живот: _______________________________________________________________________
Видимая перистальтика_________________________________________________________

Участие брюшной стенки в акте дыхания__________________________________________

Пальпация живота (мягкий, напряженный, болезненный, безболезненный, кожная гиперестезия и др.)_____________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины________________________________________________

Печень: верхняя граница по средне-ключичной _______________ линии.

Нижняя граница по срединной __________________ правой окологрудинной ___________,

Средне-ключичной________________________ линиям. Размеры по Курлову ___________

Н (край печени) острый, закругленный, мягкий, уплотненный, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, шероховатая, бугристая и тд.___________________
симптомы Ортнера, Кера, Мерфи_________, болезненность пузырной точки____________

Селезенка: на линии_______________ между ребрами, длинник________ см.

край (мягкий, плотный, хрящеватый, болезненный), поверхность______________________

Анус_______________________________ Стул_____________________________________

Мочеполовая система: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого; пальпация над лобком, в подчревной области, болезненность. Пальпация посек глубокая, скользящая, бимануальная в положении на спине, на боку, в вертикальном положении, увеличение, смещение, почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание ________________ (болезненное, безболезненное, частой, редкое, боли по ходу мочеточника, цвет мочи, прозрачность)_____________________________________

Характеристика вторичный половых признаков для старших детей (для девочек характеристика mensis; половые органы: слизистая, цвет, выделения).

Нервная система_________________________________________________________
Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, безразличие, вялость, рассеянность, замкнутость, общительность, сон, сонливость, бессонница ___________________________________________________________________

Состояние черепномозговых нервов.

Чувствительность:

а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная)______________________________

б) глубокая (сознательное мышечно-суставное чувство)_____________________________

Дермографизм.

Сухожильные рефлексы.

Менингеальные симптомы.

Данные лабораторных исследований (обычные и биохимические), инструментальных и специальных методов исследования.

Заключение о патологии той или иной системы.

Дифференциальный диагноз.

Обоснование диагноза и клинический диагноз с включением этиологии и патогенеза заболевания у данного больного.

Предварительное заключение на основании анамнеза, начала, развития заболевания и данных осмотра.

Короткий дифференциальный диагноз.

План обследования.

План лечения.

Наблюдение за больным в динамике (отмечается в дневниках изменения в состоянии, периодическое написание эпикризов, запись обходов профессоров, доцентов и консультации специалистов).

Выписной эпикриз и рекомендации.

Приложение 5