К практическому занятию

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: «Биоэтика как наука. История медицинской этики»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 8

«__ 13 ___» ____ марта ______2007 года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Крутикова Л.Ю.

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия: «Биоэтика как наука. История медицинской этики.»

2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие

3. Значение темы: Термин «биоэтика» предложил американский биолог, онколог-исследователь В. Поттер. Он в книге «Биоэтика, мост в будущее» (1971) определил эту науку как науку выживания, как новую дисциплину, как мост между биологией и этикой, отсюда – «биоэтика». Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991 г., определяет биоэтику как учение о социальных, правовых и этических последствиях новой биомедицин­ской технологии. Правомочно то, что ряд авторов принципиально пользуется термином "биоэтика», «биомедицинская этика» при обсуждении медицинских, биологических, философских, социальных и этических проблем: аборта, клонирования человеческих эмбрионов, зачатия в пробирке, оплаченного суррогатного материн­ства; эвтаназии (права на смерть); смерти мозга; биоме­дицинских экспериментов на человеке и животном; транс­плантации эмбриональных тканей, органов и тканей де­тей и взрослых; генной инженерии по селекции новых форм жизни; стерилизации умственно отсталых и сома­тически больных детей и взрослых; смены пола при транс­сексуализме; криоконсервирования инкурабельных боль­ных; прав врача на принудительное лечение; границ кон­фиденциальности и др. Однако, при решении архисложных и многочислен­ных простых, повседневных проблем врачевания совре­менная медицинская этика, биоэтика должна стать продолжением, принципиально новым дополнением классической, традиционной врачебной этики, адаптируемой не только к сегодняшнему, но и к завтрашнему дню работы врача.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: Изучить определения биоэтики, достижения медицины и биологии, предшествовавшие формированию биоэтики как науки, ее место и значение в медицине, ее роль в решении повседневных задач практического врача, врача-исследователя, основные направления развития биоэтического образования.

4.2. Учебная цель: Обучить студентов основным направлениям развития биоэтики

4.2.1. Обсудить со студентами определение биоэтики в трактовках различных авторов (В. Поттер, И.В. Силуянова, Международной ассоциации биоэтиков и др.).

4.2.2. Обсудить со студентами задачи биомедицинской этики, ее роль в решении каждодневных проблем врача, проблем, возникших при развитии новых биомедицинских технологий (репродуктивные, трансплантология, клонирование органов и систем).

4.2.3. Обсудить накопленный в мире опыт биомедицинского образования (в США, Канаде, Латинской Америке, Европе, России).

4.2.4. Обсудить основные положения «Международного кодекса медицинской этики».

4.3. Психолого-педагогические цели: Развить в студентах понимание того, что во второй половине XX века в медицине и биологии, в смежных отделах «большой» науки и техники были совершены, поистине, революционные открытия, что значительно углубило и расширило не только профессиональную, социальную, но и моральную мис­сию врача. Поэтому особенно энергично и глубоко стали решаться задачи образования, воспитания студентов и вра­чей современной медицинской этике, биоэтике, организации курсов или кафедр при медвузах и колледжах, го­сударственных, межнациональных центров, биоэтических комиссий при президентах стран, больницах и мн. др.

5. Место проведения занятия: занятие проводится в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 90 минут.

6.Оснащение занятия: раздаточный материал.

7.Структура содержания темы:

Хронокарта занятия (план занятия)

№ п/п	Этапы занятия	продолжительность (мин)	оснащенность
1.	Организационный этап занятия
2.	Формулировка темы и цели
	Определение исходного уровня знаний: а) фронтальный опрос; б) индивидуальный опрос		Контрольные вопросы
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов
5.	Самостоятельная работа студентов: Дискуссия; а) Определение студентами понятия биоэтики (трактовка разных авторов); б) анализ предпосылок формирования биоэтики как науки (достижения медицины и биологии); в) определение места биоэтики в повседневной работе врача; г) анализ основных положений «Международного кодекса медицинской этики». Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки;		Сборник «Российские и международные биоэтические декларации, конвенции, клятвы, кодексы» К., 2001, с. 11.
6.	Заключение по занятию (итоговый контроль) – устно с оценкой знаний с учетом исходного уровня знаний и участия в дискуссии
7.	Задание на дом
	Всего

Аннотация

Этика (от греч. «еthos» - обычай, нрав) представляет собой философскую науку, объектом изучения которой является мораль. Данное определение ввёл Аристотель. По мере развития этики выделилась медицинская этика..

Медицинская этика - совокупность норм пове­дения медика и их регулирование в лечебном процессе Предметом её исследования является психоэмоциональ­ная сторона деятельности врача, мед. сестры, лаборанта, младшего персонала. Кроме того, в круг вопросов медицинской этики входят и те проблемы, от успешного решения которых зависят жизнь и здоровье не только ныне живущих, но и будущих поколений человечества. К ним относятся: борьба против создания и накопления средств массового уничтожения (ядерное, химическое, бактериологическое оружие); многие вопросы охраны окружающей среды и целый ряд других проблем.

Особенностью развития биомедицинской этики явился тот факт, что она, в отличие от нрава, формиро­валась и существовала как свод неписаннных правил. Суть медицинской этики кратко и выразительно сфор­мировал академик А.Р.Билибин: «Медицина для истин­ного медика больше, чем профессия, - она образ жизни».

В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, обусловленным националь­ными, религиозными, культурными и другими особен­ностями.

Первые дошедшие до нас из глубины веков прогрессивные концепции медицинской этики зафикси­рованы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («аюр» – жизнь, «веда» – знание,«знание жизни», «наука жизни»). В ней наряду с проблемами добра и справедливости высказываются наставления врачу. Служитель медицины в древней Индии «представ­ляется личностью в высшей степени симпатичного как по внешнему виду, так и по душевному складу. Он имеет тонкий стан, благородный облик, тихий и приятный го­лос; опрятен, рассудителен, скромен, терпелив, вежлив и ласков в обращении со всеми, обладает чистым состра­дательным сердцем, спокойным темпераментом, твёр­дым характером, отличается величайшею умеренностью и целомудрием, набожностью и добротою; он охотно ле­чит даром бедных, чужестранцев и всегда свято хранит семейные тайны».

К числу сохранившихся древних источников ме­дицинской этики относятся законы древнего Вавилона (ХYIII в. до н. э.), известные под названием «Законы Хаммурапи». В этом документе содержатся сведения о высокой ответственности врача.

Решающее влияние на формирование этики медицинского работника оказали труды величайшего врача древней Эллады (Греции) — Гиппократа, жившего в 460-377 г.г. до н. э. Он много писал о требованиях, которые должны предъявляться к врачу: о презрении к деньгам, совестли­вости, скромности, простоте и чистоте одежды, реши­тельности, опрятности, изобилии мыслей, отвращении к пороку, отрицании суеверного страха перед богами. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вымо­гателей, стремящихся нажиться за счёт больного чело­века. Клятва Гиппократа оказала большое влияние на развитие медицинской этики в целом.

Нормы врачебной этики и медицинской деонтологии стали формироваться в рабовладельческом обществе вместе с выделением профессии врача. Врач в определенном отношении оказывается как бы выше всех других людей, так как на каком-то этапе от него зависит здоровье и жизнь человека. Это приводит к своеобразному обожествлению врача. Не случайно в странах древнего Востока, многие известные врачи были возведены в ранг богов. Хорошо известен и факт обожествления легендарного греческого врача Асклепия и его дочерей Гигиее и Панакее. В Риме Эскулап (он же Асклепий) считался богом медицины и покровителем врачей.

Почти у всех народов убийство врача считалось особо опасным преступлением, влекущим за собой более серьезную ответственность. Доверие и особое уважение к врачу, понимание особой значимости и гуманности деятельности врача, стоящего на страже здоровья и жизни людей, характерно для моральных и правовых норм многих народов.

Вместе с тем общество предъявляло к врачу особые нравственные требования. К ним следовало бы отнести такие качества, как внимание к больному, чуткость, бескорыстие, долг, тактичность, честность. профессионализм.

Вместе с возникновением профессии врача возникла, как это было и у представителей других профессий, своя профессиональная врачебная этика. В одной из книг «Аюрведы» говорится, что врач обязан «со всей душой заботиться о лечении больного», речь его должна быть нежна, ясна, приятна, правдива и обдуманна. Врач не должен сообщать что-либо относительно угрожающей преждевременной смерти больного, так как это может повредить ему или кому-либо, врач обязан лечить «даже даром, а также снабжать лекарством бедных, сирот и чужестранцев». В этой же книге указывалось, что врач должен быть «человеком в высшей степени правдивым, умеренным и приличным, человеком сострадательным и доброжелательным... Врач должен быть мягким, но в то же время решительным, должен поддерживать радостную надежду на спасение больного. Врач для больного -- отец, для здорового - друг.

Потребность в своеобразном моральном кодексе врача усилилась, видимо, с образованием специальных школ по подготовке врачей. Особую ценность представляют сведения о деятельности медицинских школ в Древней Греции. Школы, как правило, организовывались при асклепеионах (лечебницах при храмах) и ятрейях (частных лечебницах). В Древней Греции существовали медицинские школы в Киренаике, родосская, протонская, книдская, косская, пифагорейская, сицилийская, и, наконец, школа Платона.

Наиболее известны школы, сформировавшиеся на полуострове Книд и на острове Кос, из последней школы вышел выдающийся древнегреческий врач и философ Гиппократ. Гиппократ обессмертил свое имя материалистическим учением о природе человека, согласно которому сущность человека определяют окружающая его физическая природа, а общество с его законами перестраивает природу человека. Гиппократу принадлежит первое описание четырех типов человека: caнгвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. По словам Павлова, «греческий гений в лице Гиппократа уловил в массе бесчисленных вариантов человеческого поведения капитальные черты». Он разработал особый метод диагностики, получивший название метода Гиппократа.

Важно отметить, что Гиппократ уделял особое внимание формированию нравственного облика врача. Он ввел важнейший принцип отношения врача к больному, ставший классическим: «Не вредить».

Любовь и доброта к людям, работа по призванию, считал Гиппократ - это не просто желаемые, но и необходимые для врача качества. Без этих качеств не может быть и профессионального мастерства. «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству».

Главным трудом Гиппократа в области врачебной этики является его знаменитая «Клятва», значение которой ничуть не меньше его трудов о природе болезней, описания лекарственных средств, методов хирургии, или о методах прогноза врачом дальнейшею хода болезни. В этой клятве сконцентрированы основные принципы врачебной этики рабовладельческого общества. Многие из них сохранили свое значение до сих пор.

В работах Гиппократа много внимания уделено нормам взаимоотношения между врачами. Характерно, что и здесь, по мнению Гиппократа, решающим являются подчинение взаимоотношений врачей интересам здоровья больного. Если врач затрудняется в диагнозе или лечении, он обязан посоветоваться со своими коллегами.

Выдающееся место в истории медицины и истории врачебной этики и деонтологии занимают взгляды таджикского ученого-энциклопедиста 10-11 веков, врача и философа Абу али ибн-Сина, известного в Европе под именем Авиценны. Среди его многочисленных произведений центральное место занимает его главное медицинское сочинение «Канон врачебной науки», по праву называемое энциклопедией медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей.

Основная нравственная идея, пронизывающая весь «Канон», - это идея гуманизма. Она излагается, буквально начиная с первого предложения «Канона», в котором формулируются задачи медицины. «Я утверждаю: медицина - наука о познании состояния тела человека, поскольку оно здорово или утратило здоровье, для того чтобы сохранить здоровье или вернуть его, если оно утрачено».

О том, какое значение придавал Ибн-Сина личным качествам врача, свидетельствует приписываемое ему изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва».

В Морском уставе Петра 1 в главе «О лекаре» тоже была предусмотрена ответственность врача: «Не поступать небрежением и презорством к больным. Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то яко злотворец наказан будет якобы своими руками его убил, или какой уд отсек. Буде же леностью учинит, то знатным вычетом наказан будет, по важности и вине смотря в суде».

Вопросы врачебной этики и медицинской деонтологии всегда были в центре внимания русских передовых клиницистов. Уже первые русские клиницисты Забелин, Самойлович, Мудров, Дядьковский писали о врачебном долге, об обязанностях врача. В 1813 году в Московском Университете Мудров произнес свое знаменитое «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», в котором говорил о необходимости воспитывать медиков в духе гуманизма, бескорыстия и самопожертвования.

Большое внимание нравственным нормам поведения врача уделял крупнейший клиницист-хирург 19 века выдающийся ученый и педагог, основатель военно-полевой хирургии Н. И. Пирогов. Он считал, что молодой человек, желающий стать врачом, должен, прежде всего, воспитывать в себе такие качества гражданина, как честность, преданность долгу, достоинство. В течение своей жизни он придерживался этих нравственных принципов и требовал того же от других врачей.

Можно привести множество высказываний крупных врачей о поведении врача в самом процессе общения с больными.

Профессор Петров очень хорошо заметил, что «для отечественных врачей характерна деонтология, проявляющаяся не в высказываниях и декларациях, а в поступках, в поведении. Характерно не столько рассуждение о долге, сколько пример, показ нередко на протяжении десятилетий или даже всей жизни, каким должен быть врач».

Медицина своеобразный вид человеческой деятельности, она требует от тех, кто посвятил ей свою жизнь, особых качеств. Писатель-гуманист Чехов писал: «Профессия врача - подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души, чистоты помыслов. Не всякий способен на это».

Истории медицины известны многочисленные подвиги, совершенные врачами во имя науки. Отечественные врачи проделали многочисленные героические опыты на себе. Часть этих опытов была описана Гуго Глязером в его книге «Драматическая медицина». Как известно, в 18 веке Россия перенесла несколько эпидемий чумы. Передовые отечественные врачи Забелин, Самойлович, Щепин и другие с риском для жизни вели борьбу с этой болезнью.

Щепин, находясь в Киеве, принял участие в борьбе с эпидемией чумы. Выполняя свой долг, он заразился, заболел чумой и умер.

Достойны упоминания опыты, совершенные на себе врачами Заболотным, Савенко, Габричевским. Заболотный и Савенко. изучая эффективность прививок против холеры, выпили живую культуру холерного вибриона. Габричевский сделал себе пробную прививку из приготовленной им скарлатиновой вакцины. До настоящего времени вспоминают добрым словом русского врача Хавкина в Индии. В Бомбее его имя присвоено институту. Он приехал в Индию, чтобы помочь ее народу в борьбе с тяжелыми инфекционными заболеваниями. Можно без преувеличения сказать, что в этой борьбе он не щадил своей жизни: он вводил себе холерную вакцину для того, чтобы изучить ее действие.

Этим не исчерпывается список отечественных врачей, которые проводили героические опыты на себе во имя торжества науки, во имя любви к человеку.

В деятельности врача довольно часто складываются ситуации, когда в своем отношении к больному он остается наедине только с собственной совестью, со своим чувством и сознанием долга, и только они помогают определить свое отношение к больному, а не административные, правовые или иные требования. Вот почему во врачебной этике проблема долга переросла н целое учение - деонтологию, в целую область научных поисков. Ни в одной другой профессиональной этике проблема должного не заняла столь высокого места, как во врачебной этике. Однако, несмотря на большое внимание, которое уделяется вопросам медицинской деонтологии, споры о соотношении медицинской деонтологии и врачебной этики не прекращаются и поныне.

До сих пор не потеряли интереса взгляды академика Петрова на содержание, цели и задачи медицинской деонтологии. Заслуга его заключается, прежде всего, в стремлении конкретизировать понятие врачебной деонтологии, наполнить общее учение о долге врача определенным, частным конкретным содержанием. «Мы имеем в виду -, писал Петров, - принципы организации врачебной работы в больницах и клиниках, где она производится коллективами врачей и их помощников, принципы учета врачами психики своих больных, вопросы права врачей на лечебные диагностические эксперименты, вопросы сознания врачами их человеческого и врачебного долга перед больными, вверяющими им свою жизнь, а тем самым и благосостояние своей семьи».

Во второй половине XX века медицина окончательно расстается с такими характеристиками как ремесло, искусство, превращаясь, все более в типично научно-исследовательскую экспериментальную деятельность. Известно, что получение достоверных результатов требует подтверждения, причем не единичного, а статистически полномерного, массового. Начало существования медицины в статусе экспериментальной науки было весьма трагичным. Первыми массовыми медицинскими исследованиями стали опыты нацистских медиков над узниками концлагерей в 40-е годы.

Нюрнбергский процесс 1-ого Военного Трибунала США (1946-1947 г.г.) вскрыл факты чудовищных по своей жестокости и по своему размаху медицинских экспериментов на человеке, когда огромное число узников концентрационных лагерей, в основном не германского происхождения, использовались для научно-исследовательских целей и медицинских опытов. Именно эти “исследования” и “опыты” вошли неотъемлемой частью в понятие “преступление против человечности”. В ходе судебного разбирательства было собрано множество документов, в том числе протоколы о проведении экспериментов над людьми с целью исследования влияния на человеческий организм переохлаждения, действия ядов. Миллионы людей специально заражались интересующими “экспериментаторов”- медиков болезнями и “при минимальных затратах времени и усилий” исследовались методы лечения и достижения иммунитета к малярии, инфекционной желтухе, сыпному тифу. Стали известны всему миру эксперименты по стерилизации, регенерации костей, мышц, нервной ткани и по пересадке костей и т.д. и т.п. В конце августа 1947 года 1-ый Военный Трибунал США, действующий по договоренности с союзниками и по приказу американской администрации в Германии, вынес Приговор по делу “медиков”. Нюрнбергский Кодекс - это первый в истории международный “Свод правил о проведении экспериментов на людях”, который возник в результате осознания принципиального несоответствия некоторых видов медицинских экспериментов на человеке этическим принципам медицинской профессии, базовым принципам этики и человеческой морали.

Первые массовые научно-медицинские исследования в США и Европе также проводились на так называемом уязвимом контингенте - заключенных, психически больных и пожилых людях, содержащихся в домах престарелых. Широкую известность приобрели исследования в США по естественному течению нелеченного сифилиса у четырехсот чернокожих больных из бедных слоев общества. Не менее известен эксперимент по применению жидкой формы сульфаниламида, включающей в качестве растворителя этиленгликоль, унесший жизнь 110 детям. Известна и катастрофа с талидомидом, результатом которой стало появление детей с врожденной аномалией развития - фокомелией - “тюленьи конечности”. Многие дети, рожденные с фокомелией, умерли, но на сегодняшний день насчитывается около 10 000 больных с деформациями конечностей, ушных раковин, дефектами сердца и т.п. Известно, в 50-60 годы контингентом испытуемых в США становятся заключенные с обещаниями улучшения условий содержания и досрочного освобождения.

Сегодня биомедицинские исследования с участием человека продолжают оставаться необходимой формой существования медицины и здравоохранения. Масштабы проведения исследований с участием человека бурно и неуклонно расширяются. Например, “клинические исследования с участием человека в качестве его объекта, проводимых с целью открыть или подтвердить клинические или фармакологические и (или) другие фармакодинамические эффекты исследуемого продукта, определить его нежелательные реакции, изучить всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию для установления безопасности и (или) эффективности, становится с каждым годом все больше. Если в 2000 году в России проводилось 241 КИ из них 129 международных многоцентровых, то в 2001 их было 263, а международных многоцентровых КИ - 154. Увеличилось и количество пациентов, участвующих в исследованиях (12 340 и 18 230 соответственно)” (см. Г.И. Сторожаков, Е.А.Малышева. Этические комитеты: их роль в проведении клинических исследований./ Медицинское право и этика. №4, 2002, с.16.).

В отчетах о деятельности клинических больниц все чаще фигулируют цифры, за которыми стоит значительное число врачей, работающих над кандидатскими и докторскими диссертациями. Это означает, что основной контингент пациентов - и взрослых, и детей, становятся объектами биомедицинских исследований. Но участие человека в научных исследованиях может создавать угрозу для его здоровья, жизни, для его прав, достоинства, благополучия и т.п. Возникает задача - защиты испытуемого от риска, который неизбежно сопровождает экспериментальную науку. Цивилизация и общество начинает поиск форм этой защиты. Сегодня мы можем сказать, что искомая форма защиты найдена. Это - биоэтика (или биомедицинская этика) в ее теоретической и практической формах. Теоретической формой является та система знания, с которой мы с вами сейчас начинаем знакомство. Практической формой биоэтики является существование и деятельность этических комитетов (или комиссий). Данная практическая форма биоэтики, приемлемая для европейской культуры и медицинского сообщества, была найдена членами Всемирной Медицинской Ассоциации. В 1964 году эта организация принимает Хельсинскую Декларацию Всемирной Медицинской Ассоциации. Ее основные положения становятся правовыми нормами многих национальных законодательств, например, для отечественного законодательства (см. ст.16 “Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ”). В Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации в разделе “Основные принципы”, позиция 2, говорится: ”Общая схема и план проведения каждого типа исследования должны быть четко описаны в протоколе, который представляется на рассмотрение и утверждение специальной комиссии. Члены комиссии должны быть независимы от лиц, проводящих исследование и спонсора исследования. Состав комиссии формируется в соответствии с законодательством страны, в которой проводится исследование”.