Бихевиоральная терапия (БТ)

В то время как психотерапевты различных школ могут утверждать, что только их особенный подход может помочь при лечении ТТМ, тем не менее остается только один терапевтический подход, который научно продемонстрировал свою эффективность: БТ. Это единственный вид лечения, для которого в настоящее время имеется положительная информация и многочисленные исследования, которые подтверждают, что БТ – это наиболее эффективное психотерапевтическое лечение для ТТМ; такое не может документально предъявить ни одна другая терапия. Когда приходится выбирать БТ, очень важно понять, что это общий термин и что существует несколько различных типов БТ. Та форма БТ, о которой пойдет речь в этой книге, называется терапия замещения привычки (ТЗП).

Использование ТЗП не ограничивается областью ТТМ. ТЗП также применяется при лечении тиков синдрома Туретта, других проблем контроля импульсов (отщипывание кожи, кусание ногтей). Доктора Натан Азрин и Грегори Нанн ввели термин «Замещение привычки» в 1973 году в научной статье. Изначально предполагалось, что эта техника будет устранять тики и другие привычки, связанные с нервами (к таким относилось и вырывание волос). В 1977 была опубликована книга «Замещение привычки за один день», уже вышедшая из печати. В момент опубликования книги о ТТМ практически ничего не было известно и считалось, что ТТМ редкая и практически неизлечимая болезнь как и другие типы импульсивных и навязчивых расстройств. Как результат, на эту технику обращали мало внимания и только горстка специалистов в нашей стране (США) знали о ее существовании. Исследование в 1973 году было нацелено на группу из 12 человек с различными проблемами привычек и среди них был один человек, вырывающий ресницы. Азрин и Нанн подозревали, что такие аспекты поведения как тики и вырывание волос – это нормальные аспекты поведения, но просто руки вышли из-под контроля. Согласно этим авторам, нервные привычки начинаются как реакция на физическое повреждение или физиологическую травму или начинаются как нечастое поведение, которое стало частым и изменило свою форму. Такое поведение перешло на уровень нервных привычек в тот момент, когда оно приняло необычную форму и стало проявляться часто.

Доктора Азрин и Нанн объяснили, что хотя многие нервные привычки обычно подавляются самосознанием, негативным вниманием со стороны или потому, что они причиняют неудобства, некоторые привычки могут быть незаметны ни лично человеком, ни со стороны. Через многочисленные повторения нервная привычка становится автоматической и даже трудно замечаемой. Более того, мышцы, которые вовлечены в выполнение привычки, в результате повторения становятся сильнее мышц, которые нужны, чтобы сопротивляться ей. Из-за этого человеку будет трудно предотвратить такое поведение, даже если он осведомлен о нем. Основываясь на теории докторов, в лечении, как изначально предполагалось, использовалась самостоятельная запись всех эпизодов привычки совместно со специальным тренингом осведомленности с целью увеличения осознания человеком своего поведения. К этому была добавлена тренировка замещения привычки, а именно специальное физическое упражнение (для ТТМ-щиков напряжение предплечья и сжатие кисти), которое должно было использоваться при любом порыве, приводящем к проявлению привычки. Упражнение незаметно для окружающих и несовместимо с привычкой. В процессе исследования участники были обучены применять замещающий ответ в течение трех минут для каждого проявления привычки или для каждого проявления порыва к привычке. Также предполагалось, что напряжение предплечья усилит мышцы, необходимые для сопротивления вырыванию. Доктора выдали отчет, в котором говорилось о 90 %-ном угасании привычки по всем аспектам.

В 1981 году доктор Азрин с коллегами провели исследования с 34 участниками, которые были исключительно ТТМ-щиками. Это исследование включало измененную процедуру конкурирующего ответа, которая состояла из 13 отдельных компонентов. Главным отличием этого подхода от исследований 1973 года было добавление тренинга расслабления с целью уменьшения напряжения, которое предшествует порыву вырывать волосы. Компоненты можно сгруппировать в 3 категории: 1 – мониторинг и осведомленность о поведении, 2 – тренинг конкурирующего ответа, 3 – тренинг расслабления. Результаты исследования показали, что замещение привычки в 2 раза эффективнее процедуры негативной практики, а что касается ТТМ-щиков, то вырывание сократилось на 91% после 4 месяцев обучения и на 87% после контрольных испытаний 22 месяца спустя. В негативной практике участникам было предложено делать то же самое, как будто они вырывали волосы, но не вырывать на самом деле. Дальнейший исследования доказали эффективность замещения привычки. Некоторые исследования включали лечение детей и подростков, а также лечение групп. Для каждой целевой группы тренинг замещения привычки был модифицирован. Интересно отметить, что при исследовании синдрома Туретта доктора Азрин и Петерсон обнаружили уменьшение тиков на 93%, а при добавлении медикаментов эффективность лечения достигла 99%. ТЗП также работает при лечении навязчивого откусывания ногтей.

Шаги терапии замещения привычки модифицировались с годами, а в момент первого исследования доктора Азрина она включала пять шагов. Все, кто практикует ТЗП, используют основу метода и добавляют что-то свое; таким образом с годами добавилось еще несколько шагов. В шестой главе я опишу свою собственную версию метода.

Хотя ТЗП и доказала свою эффективность, все же исследования проводились в ограниченном количестве и с ограниченным количеством людей. Очевидно, что в исследование поведенческого лечения ТТМ нужно вложить много сил. В этой книге я защищаю ТЗП, потому что в поисках лечения лучше опираться на научные доказательства, хотя нужно признать, что нам нужно что-то большее. Конечно, нет гарантии, что поведенческие методы, описанные здесь, будут работать абсолютно для всех. Не будут. Возможно, они будут работать для очень большого количества людей. Нет совершенной техники, и возможно в будущем появятся эффективные методы лечения, но сейчас это наиболее проверенный подход. В этой книге описаны два основных подхода: тренинг замещения привычки и контроль стимулов. Мне нравится называть эту комбинацию как «замещение привычки плюс».

Как уже упоминалось в этой книге, ТТМ – это комплексное расстройство со многими точками входа. Замещение привычки работает с несколькими компонентами, но не со всеми – такова реальность. замещение может быть эффективным во многих случаях при блокировании привычки или предотвращении физического акта вырывания волоса. Техника замещения также поможет увеличить степень осведомленности, которая в свою очередь является ключом к контролю ТТМ или к любому другому поведению. Техника замещения также содержит расслабляющий момент, который поможет справиться с проблемой перевозбуждения. С чем ТЗП действительно не может справиться, так это со всеми точками входа в окружении ттм-щика и в видах деятельности, которые могут спровоцировать позыв к вырыванию, а именно все события, которые происходят непосредственно перед вырыванием. И тут на сцену выступает Контроль Стимулов.

Контроль стимулов – это проверенная поведенческая техника, которая обычно является частью многих программ поведенческой терапии. Из-за многочисленных повторений вырывание волос становится связанным с определенной деятельностью, местом, факторами окружающей среды, мыслями и настроением. Такие привычные ассоциации приводят к тому, что все эти факторы постепенно развиваются в стимул к порыву. Поскольку ТТМ является мгновенно вознаграждающейся, такие связи становятся очень прочными. Таким образом появляется много типов ситуаций высокого риска, где вырывание волос практически неизбежно. Такой феномен заставляет ттм-щиков иногда думать, что они будто находятся в ловушке непреодолимых сил. Контроль стимулов помогает ттм-щикам прежде всего идентифицировать, а затем устранить, избежать или изменить конкретную деятельность, факторы окружающей среды, состояние или обстоятельства, которые являются спусковым крючком для нежелательного поведения, в нашем случае ттм. Цель – сознательно контролировать «спусковые крючки» (также известны под названиями триггеры, стимулы или ключи), которые приводят к вырыванию, и создать новые заученные связи между позывом к вырыванию и новым неразрушающим поведением. Так ттм-щики могут помочь сами себе восстановить контроль над поведением вырывания.