VII. Предварительный диагноз

Постановка предварительного диагноза производят с использованием всех необ­ходимых данных из жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объективного исследова­ния. Одновременно следует характеризовать состояние жизненно важных органов, отра­зив те изменения, которые есть у больного, подлежащего оперативному или консерватив­ному лечению. Эти данные позволяют сразу же начать некоторые элементы предопера­ционной подготовки (борьба с интоксикацией, лечение сердечно-сосудистой недостаточ­ности и т. п.).

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следую­щие пункты:

а) Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

б) Диагноз осложнения основного заболевания;

в) Диагноз сопутствующего заболевания.

Обоснование диагноза завершают составлением плана, характера и объема дополни­тельных методов исследования.

VIII ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диаг­ноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения диффе­ренциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструмен­тальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного. Объем дополнительного исследования определяется особенностью заболевания и результатами клинического обследования. Среди дополнительных исследований необходимо выделять обязательные для каждого больного, независимо от болезни (общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, реакция Вассермана и др.) и мотивированные (диктуемые) особенностью патологического процесса. В предопераци­онном периоде необходимо выполнение следующих обязательных лабораторных и ин­струментальных исследований:

· Общеклинический анализ крови;

· Общеклинический анализ мочи;

· Биохимический анализ крови (обязательно билирубин, мочевина, креатинин);

· Определение группы крови и резус-фактора;

· Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит;

· Исследование состояния свертывающей и антисвертывающей систем;

· Сахар крови;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· ЭКГ.

К дополнительным методам исследования относятся различные лабораторные, эн­доскопические, ультразвуковые, рентгенологические, инструментальные, морфологиче­ские (биопсия), изотопные и другие. Эти методы имеют свои особенности при различных хирургических заболеваниях. Результаты дополнительных исследований дают врачу бо­лее полное представление о состоянии больного и могут сыграть важную роль в проведе­нии дифференциальной диагностики. Дополнительные лабораторные исследования по­зволяют уточнить диагноз, выяснить состояние органов и систем больного.

Иммунологические исследования: исследование клеточных факторов иммуните­та - количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.

Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Ма­териалом для исследования служат пунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндо­скопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей.

Функциональные исследования используют для оценки физиологического со­стояния органов. С этой целью производят электрокардиографию, осциллографию, спи­рометрию, электроэнцефалографию.

Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томогра­фию, ангиографию, лимфографию, фистулографию.

Эндоскопические методы. Использование гибких фиброэндоскопов позволяет получить информацию для установки диагноза как за счет возможного осмотра внутрен­ней поверхности органов - желудка (гастроскопия), кишечника (колоноскопия), плевраль­ной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средо­стения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия)., так и за счет получения ма­териала для цитологического или гистологического исследования путем аспирационной биопсии, взятия мазков или кусочка тканей со слизистой оболочки, из язвы или опухоли.

Ультразвуковые методы исследования - ультразвуковое сканирование, эхолокация, доплерография - позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить со­стояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов.

Радиоизотопные методы исследования основаны на принципе избирательного по­глощения и распределения в органе тех или иных веществ с радиоактивной меткой. Ис­пользуемые изотопы обладают коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния на организм. Распределение в органе радиоактивного фармпрепарата фиксирует­ся с помощью специального индикатора - аппарат дает изображение накопления препара­та.

Компьютерная томография. Метод основан на выявлении и компьютерном по­строении изображения степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии в них анатомических изменений (опухоли, кисты, очаги деструкции, абсцессы, камни, вос­палительные инфильтраты). Метод позволяет четко определить локализацию патологиче­ского процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность процес­са и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ при необходимости опера­тивного лечения.

Магнитно-резонансная томография (МР-томография). В основе ее лежит выяв­ление резонансного магнитного излучения, возникшего в органе под действием направ­ленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатыва­ется на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с изображением поперечного или са­гиттального среза тела.