Клиника гриппа и других ОРЗ

Под названием «острые респираторные заболевания» (острые респираторные инфекции) объединяются грипп и большая группа болезней, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей. К ним помимо гриппа относятся парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная, герпетическая, коронавирусная, энтеровирусная и другие группы инфекций. Эти заболевания вызываются различными, преимущественно вирусными, этиологическими агентами, а также микоплазмами и бактериями, и широко распространены во всех странах мира. Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевает 40 млн. человек; из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Каждый взрослый человек в среднем в течение года болеет 2 раза гриппом или другими ОРЗ, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз.

Типичный симптомокомплекс заболеваний складывается из лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации и местных воспалительных изменений со стороны различных отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Пневмония в последнее время рассматривается как осложнение гриппа и других ОРЗ. Клинические проявления гриппа и острых респираторных инфекций, вызванных другими возбудителями, бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз заболевания чрезвычайно трудно, особенно спорадических случаев. Поэтому основным методом диагностики остается клинический, когда больному ставят диагноз: острое респираторное заболевание, давая уточнение – по типу ринита, ринофарингита, ларинготрахеобронхита и т. д., с указанием степени тяжести. Этиологический диагноз ставится после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.

Для войсковых врачей грипп и другие ОРЗ имеют особое значение, так как больные этими инфекциями являются основным контингентом, проходящим лечение до выздоровления в изоляторах медицинских пунктов частей и ОМедБ.

Клиника гриппа. Инкубационный период короткий – от нескольких часов до 1 – 2-х дней. Различают следующие формы гриппа: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный, молниеносный); по тяжести течения – легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый; по наличию осложнений – неосложненный и осложненный.

Афебрильный грипп протекает без повышения температуры тела со слабо выраженными симптомами интоксикации, но с катаральным синдромом. Акатаральный грипп протекает с лихорадкой, но при слабо выраженных симптомах ринита и фарингита, иногда – преимущественно в виде трахеита. Молниеносные формы отличаются крайне тяжелым течением, сопровождаются тяжелой энцефалопатией или отеком легких и быстро могут привести к летальному исходу.

Клиническая картина типичного гриппа проявляется ведущим синдромом общей интоксикации и выраженным катаральным поражением верхних дыхательных путей. Заболевание начинается остро с озноба и быстрого повышения температуры тела в пределах 38 – 41⁰С, с развитием общей слабости, вплоть до адинамии, головной боли с преимущественной локализацией в лобной области и глазницах, болями в мышцах и суставах. Симптомы общей интоксикации достигают миксимального развития в 1 – 2-е сутки.

В случаях среднего и особенно тяжелого течения появляются головокружение, тошнота, рвота, носовые кровотечения, бессонница или сонливое состояние, нарушение сознания, судороги, проявления менингизма. Объективно: легкая одутловатость и гиперемия лица с небольшим цианотическим оттенком, кожа горячая на ощупь, влажная, глаза блестящие. У больных молодого возраста наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. В 1-е сутки заболеваний – тахикардия, затем – брадикардия. Тоны сердца приглушены. Спустя несколько часов, чаще через сутки, возникает катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей: заложенность носа или насморк со скудным слизисто-серозным отделяемым, чувство першения в горле, гиперемия дужек, миндалин, слизистой оболочки мягкого неба. На 1 – 2-й день болезни на гиперемированной и несколько цианотичной слизистой оболочке мягкого неба и на задней стенке глотки появляются просовидные высыпания (воспаленные фолликулы). Беспокоит болезненность за грудиной, сухой, нередко мучительный кашель, иногда осиплость голоса, ощущения стеснения в грудной клетке, легкая одышка. Отмечается диффузное поражение в виде ринита, фарингита, ларингита и особенно – трахеита. Бронхит возникает значительно реже, а пневмония рассматривается как осложнение. Во время эпидемической вспышки у 25-30% больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, микрогематурии. При исследовании периферической крови для гриппа характерна лейкопения или нормоцитоз. Появление лейкоцитоза и увеличение СОЭ указывают на возможность присоединения осложнений.

Парагрипп. Вирусы парагриппа являются довольно частой причиной ОРЗ у военнослужащих. В межэпидемическое по гриппу время на парагрипп приходится 8 – 11% от всех ОРЗ.

Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3 – 4 дня. Клинически парагриппозная инфекция у военнослужащих протекает в виде острого катара верхних дыхательных путей. Характерный для детей парагриппозный острый ларингит со стенозом гортани – «ложный круп» у взрослых не встречается. Преобладает спорадическая заболеваемость, с сезонным подъемом в холодное время года.

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание, 3 – 6 дней, без выраженной общей интоксикации. Преобладают легкие формы – до 75%, тяжелые формы наблюдаются в единичных случаях. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Клиническая картина болезни складывается из симптомов общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, не отмечается у большинства больных. Наблюдаются субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль, повышенная потливость. Относительно редко возникают боли в мышцах, суставах, светобоязнь и боли в глазных яблоках. Субфебрилитет сохраняется до 4 дней, более продолжительное повышение температуры обычно связано с присоединением осложнений.

Большинство больных предъявляет жалобы, связанные с поражением органов дыхания. Чаще наблюдаются ринит – у 85% больных и фарингит – у 76%. Признаки ларингита выражены слабо и лишь у 14% больных. Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.

Аденовирусные заболевания. Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Проявляются в виде ринита, ринофарингита, фарингоконъюнктивальной лихорадки. Заболевание начинается постепенно и протекает без выраженной интоксикации. Отмечается лишь умеренно выраженная общая слабость, головная боль, иногда озноб. У большинства больных температура тела субфебрильная, у трети больных она колеблется в пределах 38-39⁰С, более высокая лихорадка отмечается лишь при осложнении пневмонией. При объективном обследовании на первое место выступают симптомы ринофарингита, редко выявляются признаки ларингита, трахеита и бронхита. Аденовирусная инфекция у части больных сопровождается полиаденопатией. Увеличиваются не только периферические, но и висцеральные лимфатические узлы, в частности, мезентериальные, особенно в илеоцекальной области. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит), сопровождающееся болями в правой подвздошной области, умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной диагностики аппендицита.

У половины больных наблюдается умеренная гиперемия лица, в отдельных случаях появляется мелкопятнистая краснухоподобная сыпь. Конъюнктивиты являются характерным проявлением этого заболевания, однако при аденовирусных ОРЗ у военнослужащих выраженных конъюнктивитов (фолликулярных, пленчатых) не наблюдается. Катаральные конъюнктивиты возникают у трети больных, иногда бывают кровоизлияния в конъюнктиву. Конъюнктивит чаще двусторонний. Поражений роговицы не наблюдается. Типичная картина фарингоконъюнктивальной лихорадки (сочетание лихорадки, одностороннего конъюнктивита, ринофарингита и лимфоаденопатии) у военнослужащих в последние годы не встречается. Осложнения пневмонией при аденовирусных заболеваниях наблюдаются у 2 – 5% больных.

Риновирусные заболевания. Инкубационный период – 2-3 дня. Болезнь начинается внезапно с незначительных симптомов интоксикации и ярко выраженного катарального синдрома. Температура тела нормальная или субфебрильная. Сначала появляется насморк, ринорея, заложенность носа. Такие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют. Заболевание длится от 4 до 9 дней и заканчивается выздоровлением.

У детей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит и бронхиолит.

ОРЗ респираторно-синцитиальной этиологии. Инкубационный период – 3–5 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 недель и более. Заболевание может начаться как остро, так и постепенно. Постоянный и ведущий симптом РС-инфекции – сухой кашель, который через 3-5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2-3 недель. Симптомы общей интоксикации выражены у взрослых нерезко. У детей инфекция в 25-40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей – трахеобронхиту, бронхиолиту и даже пневмонии. Заболевание начинается с ринореи и умеренно выраженных общих симптомов интоксикации, при этом отмечается насморк и кашель. При более тяжелом течении возникает одышка, приводящая к гипоксии и цианозу. У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболевания с ринореей, болями в горле и кашлем.

Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными симптомами интоксикации, такими как недомогание, головная боль, лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожилого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Коронавирусные заболевания. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. Неосложненная коронавирусная инфекция по течению напоминает риновирусные заболевания, однако при ней чаще в процесс вовлекаются нижние отделы респираторного тракта. Пневмонии возникают редко. Продолжительность болезни при неосложненных формах около недели, при осложнениях пневмониями заболевание затягивается до месяца и более.

Энтеровирусные заболевания. Вызываются кишечными вирусами из группы Коксаки и ЕСНО. Среди многообразных клинических форм энтеровирусных заболеваний нередко наблюдаются и острые респираторные заболевания. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (до 38 – 39⁰С) и появляются симптомы общей интоксикации (общая слабость, разбитость, ломящие боли в мышцах спины и конечностей). С первых часов появляются признаки поражения респираторного тракта, преимущественно в виде ринофарингита, которые длятся 3-5 дней. Со стороны внутренних органов особых изменений не выявляется. Осложнения возникают редко.

Герпетическая инфекция. Это группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Первичный герпес ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Вторичный (рецидивирующий) герпес проявляется в результате реактивации имеющегося в организме вируса.

У 80-90% первично инфицированных людей заболевание протекает в латентной (субклинической) форме и только у 10-20% зараженных имеются различные клинические проявления. Инкубационный период от 2 до 12 дней. ПГ может проявляться поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы или роговицы глаза, но наиболее частой формой ПГ является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Вирусы простого герпеса вызывают воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. Примерно у 30% больных, кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические трудно отличить от ОРЗ другой этиологии.

Микоплазмозные ОРЗ также относятся к наиболее распространенным респираторным инфекциям. Удельный вес микоплазмозов среди ОРЗ, протекающих с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, составляет 3-5% от общего числа больных. Болеют чаще военнослужащие первых месяцев службы.

Инкубационный период колеблется от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Заболевание обычно начинается постепенно и более чем у половины больных протекает в легкой форме, у остальных – в среднетяжелой форме. Клиническая картина болезни складывается из проявлений общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Температура тела чаще субфебрильная, в единичных случаях превышает 38⁰С.

Одним из частых симптомов интоксикации является умеренно выраженная головная боль, возникающая с первых дней болезни и сохраняющаяся 3-4 дня. Реже беспокоят озноб, умеренные боли в мышцах. Воспалительные изменения верхних дыхательных путей наблюдаются у большинства больных. При этом наиболее часто развивается фарингит, который может длиться 4-7 дней, но иногда затягивается до 2 недель. У половины больных возникает ринит, обычно слабо выраженный, со скудными слизистыми выделениями. При микоплазмозном ОРЗ могут развиться симптомы бронхита, который длится часто около двух недель.

При исследовании периферической крови, в отличие от вирусных ОРЗ, чаще отмечается лейкоцитоз, который в дальнейшем может сменяться нормоцитозом и даже лейкопенией.

Менингококковый острый назофарингит. Возникает после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 10 дней и характеризуется умеренной лихорадкой (до 38,5⁰С) в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом (необильная ринорея, заложенность носа, охриплость голоса, гиперемия, отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов). Острый назофарингит не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

Хламидийные инфекции, вызванные С.pneumoniaе, могут протекать в 10-15% случаев в виде острого респираторного заболевания. Поражение верхних дыхательных путей проявляется ринитом и фарингитом с явлениями общей инфекционной интоксикации и повышением температуры тела до фебрильных цифр. Довольно часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Катаральные проявления болезни проходят через несколько дней.