Подготовка больного к экстренной операции

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:

— продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях если продолжающееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного;

— острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гашрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного;

— гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к разви-тию у больных общей гнойной инфекции — сепсиса.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подго-товку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Необходимо определить объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операция ограничивается холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свиша) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен бьпъ строго индивидуализирован. Предпочтение следует отдать HJ1A.

При заболеваниях легких, бронхиальной астме показан наркоз фторотаном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией.

В экстренных ситуациях лабораторные исследования должны бьггь ограничены, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (обшие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений и кровопотери (уровень НЬ, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функции почек. По возможности исследуют экспресс-методом электролитный состав крови, ОЦК. Эти данные важны для проведения трансфузионной терапии как с дезинтоксикационной (при гнойном воспалении), так и с заместительной (при кровопотере) целью. Выясняют наличие у больного хронических воспалительных заболеваний (воспаление зубов, хронический тонзиллит, фарингит, гнойничковые заболевания кожи, воспаление придатков матки, предстательной железы и др.), проводят санацию очагов хронической инфекции.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния сразу же начинают ин- фузионную терапию: переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид-рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят переливания крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии, которую продолжают и после вмешательства.

При поступлении больного в состоянии шока (травматического, токсического или геморрагического) при остановленном кровотечении проводят противошоковую терапию, направленную на ликвидацию шокогенного фактора (устранение боли при трав-матическом шоке, остановка кровотечения при геморрагическом шоке, дезинтокси-кационная терапия при токсическом шоке), на восстановление ОЦК (с помощью трансфузионной терапии) и тонуса сосудов (с помощью сосудосуживающих средств).

Шок служит противопоказанием для операции (за исключением геморрагического шока при продолжающемся кровотечении). Операцию выполняют, когда АД устанавливается на уровне не ниже 90 мм рт. ст. При геморрагическом шоке и продолжающемся внутреннем кровотечении оперируют, не дожидаясь выведения больного из состояния шока, так как причина шока — кровотечение — может быть устранена только во время операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих мик-роциркуляцию (реополиглюкин);

2) борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

3) дезинтоксикационную терапию — введение жидкости, кровезамещаюшихрастворовдезинтоксикационного действия, форсированный диурез, применение специальных методов летоксикации - гемосорбции, лимфосорбции, плазма-фереза, оксигенотерапии;

4) коррекцию нарушений в системе гемостаза.

При выявлении у больного того или иного вида гиповолемии, нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния определяют срочность ком-плекснойтрансфузионной терапии, направленной на устранение нарушений с помощью средств, восстанавливающих ОЦК. устраняющих дегидратацию, нормализующих кислотно-основное состояние и электролитный баланс (см. главу 7).

Доставка больного в операционную. Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных растворов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ.

Если у больного было наружное кровотечение и наложен жгут, то больного транспортируют в операционную со жгутом, который снимают во время операции или непосредственно перед ней. Так же при открытых переломах больного доставляют в операционную с повязкой, наложенной на рану, и с транспортной шиной, а больных с острой кишечной непроходимостью ™ с зондом, введенным в желудок. С каталки больного осторожно перемещают на операционный стол вместе с системой для трансфузии, жгутом или транспортной шиной и укладывают в положение, необходимое для выполнения операции.