Перечень обязательных практических навыков

А) Студент должен знать, что:

– Основные причины неблагоприятных исходов при МКИ – поздняя госпитализация, неадекватное лечение, ранний возраст ребенка.

– Наиболее тяжело протекает молниеносная форма менингококкцемии (сверхострый менингококковый сепсис) с бурным началом, обильной геморрагической сыпью, быстро сливающейся, прогрессирующим геморрагическим синдромом, тяжелыми микроциркуляторными расстройствами, падением АД, олигурией. Патогенетически эту форму МКИ можно рассматривать как инфекционно-токсический шок (ИТШ), обусловленный массивной бактериемией и токсинемией, сопровождающийся ДВС синдромом, надпочечниковой и почечной недостаточностью, отеком легких.

– Синдром острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза-Фридериксена), манифестный при ИТШ, проявляется быстропрогрессирующим коллапсом с падением АД, нитевидным пульсом, расстройством микроциркуляции.

– Отек легких («шоковое легкое») проявляется одышкой, выделением пенистой мокроты с примесью слизи, массой влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, стойким цианозом, неисчезающим при оксигенации.

– Острая почечная недостаточность («шоковая почка») проявляется олиго-, анурией, отечным синдромом, нарушением водно-солевого обмена, азотемической интоксикацией (рвота, геморрагичекий синдром, психомоторное возбуждение, клонико-тонические судороги). Выделяют 4 стадии ОПН – начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза (полиурическая) и стадия выздоровления.

– ДВС-синдром характеризуется чередованием фаз – I.гиперкоагуляции (активации свертывающей системы крови), II.гипокоагуляции без активации фибринолиза и III.активация фибринолиза (коагуопатия потребления), что ведет к различным геморрагическим проявлениям, переходя при неблагоприятным течении в IV фазу, которая часто приводит к летальному исходу.

– Наиболее опасно развитие гипертоксических форм МКИ для детей первого года жизни. Предрасполагающими факторами является:

o особенности иммуногенеза (недостаточность антителообразования)

o склонность к гиперергическим реакциям за счет физиологической симпатотонии

o несовершенство сосудистой стенки

o морфофункциоанльные особенности головного мозга (гидрофильность, склонность к отеку, судорожным проявлениям).

– Гнойный менингит и менингоэнцефалит осложняются отеком головного мозга, который развивается в результате нейротоксикоза, гемодинамических и метаболических нарушений.

– Клинически отек – набухание мозга проявляются бурным началом, нарушением сознания, судорогами, нарушением ритма дыхания, повышением АД, гиперемией лица.

– Эпиндематит (вентрикулит)- встречается редко и связан с поздним началом терапии. Его проявления – нарастающие расстройства сознания, нарушение мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия, температура нормальная или субфебрильная. В ликворе резко повышается количество белка, по характеру экссудата эпендиматит может быть как серозным, так и гнойным. Прогноз неблагоприятный.

– Церебральная гипотензия развивается преимущественно у детей раннего возраста, связана с патологией водно-электролитного обмена. Проявляется резким токсикозом, обезвоживанием, состояние ухудшается, ребенок похож на «выжатый лимон», ступор, иногда судороги, менингеальные симптомы чаще исчезают, но могут и усиливаться, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угасают, ликвор вытекает редкими каплями. Прогноз неблагоприятный. Если ребенок выживает, часто развивается субдуральный выпот.

– Дуральные выпоты (гематомы) у детей проявляются – постоянной гектической лихорадкой при улучшении ликвора, сонливостью, рвотой, выбуханием и напряжением родничка, при исследовании глазного дна – повышено внутричерепное давление, кровоизлияния в сетчатку.

– Лечение МКИ проводится на основе антибактериальной терапии (пенициллин, левомицетина сукцинат, цефтриаксон) дезинтоксикационной и патогенетической терапии. Оно должно быть своевременным, комплексным, адекватным состоянию и клиническим проявлениям, индивидуальным.

– Показания к выписке больного МКИ из стационара и порядок диспансерного наблюдения.

Перечень обязательных навыков:

– Методику проведения люмбальной пункции

– Правила забора и доставки материала для бак исследования при МКИ

– Методику посева патологического материала на питательную среду в чашки Петри

Б) Студент должен уметь:

– Диагностировать различные формы МКИ и оценить тяжесть заболевания.

– Оценить характер сыпи при МКИ

– Оценить менингеальные и энцефалитические симптомы при менингитах и энцефалитах у детей

– Диагностировать осложнения МКИ.

– Назначить обследование и интерпретировать его результаты.

– Оценить возможные изменения в ликворе при менингитах

– Оказать неотложную помощь больному МКИ на догоспитальном и госпитальном этапах.

– Знать методику постановки серологических реакций и уметь оценить их результаты.

– Лечить больных с разными формами МКИ и осложнениями.

– Оформить выписку больного из стационара.

– Проводить диспансеризацию и противоэпидемические мероприятия в очаге.

В) Студент должен иметь представление о:

– Патогенезе осложнений, возникающих при МКИ,

– О прогностически неблагоприятных факторах (ранний возраст, быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами, расположение сыпи на лице и туловище, низкое АД, не поддающееся коррекции гормонами, гипотермия, отсутствие менингита, отсутствие лейкоцитоза в крови, тромбоцитопения).

– Особенностях и причинах летальных исходах в регионе.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Микробиология - классификация и свойства менингококка

– Пропедевтика детских болезней - методика проведения объективного обследования, семиотика

– Патофизиология - патогенез основных симптомов и синдромов МКИ

– Патанатомия - патоморфология МКИ

– Нервные болезни - неврологическое обследование больного

– Фармакология - механизмы действия и дозы лекарственных препаратов, применяемых при МКИ.

6. Структура содержания темы:

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Особое взимание заслуживает молниеносная форма менингококцемии. протекающая с инфекционно-токсическим шоком. Болезнь в этих случаях начинается с потрясающего озноба, в течение нескольких часов температура тела достигает 39.5 - 41,0° С. Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул. Сыпь, как правило, появляется в первые 6-8 часов - элементы крупные, быстро некротизируются. Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, которые появляются раньше кожных высыпаний, возможно отделение геморрагической слезной жидкости.

Признаки развивающегося шока чаще появляются одновременно или несколько позже появления сыпи, но в наиболее тяжелых случаях могут предшествовать высыпаниям.

Первая фаза шока характеризуется:

– эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством.

– У детей младших возрастных групп возможны фебрильные судороги, нарушение сознания.

– У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия.

– Одновременно появляется бледность кожи,

– похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок,

– тахикардия, одышка

– Температура тела начинает снижаться.

– Артериальное давление нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено.

– Существенных нарушений КОС не выявляется.

– Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия,

– при исследовании гемостаза - гиперкоагуляция.