Воспаление атланто-аксильных синовиальных суставов вызывает эрозивные изменения зубовидного отростка, декальцификацию, ослабление фиксации поперечной связки к атланту. Это ведет к нестабильности и формированию переднего подвывиха атланта по отношению ко 2-ому позвонку. Существуют 2 механизма возникновения компрессии верхней части СМ: 1)»эффект ножниц» между С1 и С2, 2)образование паннуса грануляционной ткани вокруг зубовидного отростка.
Атланто-аксиальный подвывих (ААП) встречается у»25% пациентов с РА294. Средний срок продолжительности симптомов РА и диагностики ААП составил 14 лет (15 пациентов)295.
Клинические проявления
Жалобы и симптомы ААП приведены в табл. 11-24.
Табл. 11-24. Жалобы и симптомы при атланто-аксиальном подвывихе (15 больных с ААП295)
Симптомы | % |
Боль Локальная Отдаленная | 67% 27% |
Гиперрефлексия | 67% |
Спастика | 27% |
Парез | 27% |
Чувствительные нарушения | 20% |
Боль бывает локальная (верхняя часть шеи, подзатылочная область, часто в результате компрессии корешка С2) или отдаленная (в сосцевидной, затылочной, височной или лобной областях).
|
|
Рентгенологическая диагностика
Боковые обзорные шейные спондилограммы
Расстояние между атлантом и зубовидным отростком
В норме расстояние между передним краем зубовидного отростка и выступом С1 на боковой шейной спондилограмме у взрослых должно быть <4 мм296,297. Увеличение этого расстояния говорит о возможной несостоятельности поперечной связки. Подробности см. Расстояние между атлантом и зубовидным отроском, с.568.
МРТ
МРТ является оптимальным способом определения причин компрессии верхней части СМ и продолговатого мозга. При этом видны положение зубовидного отростка, степень паннуса, влияние подвывиха (для того, чтобы оценить это исследование следует проводить с согнутой вперед головой).
Лечение
Следует учитывать следующую информацию:
· естественное течение: у большинства пациентов ААП прогрессирует, только у небольшого числа из них наступает стабилизация или спонтанный спондилодез. В серии298 при среднем сроке наблюдения в течение 4,5 лет у 45% пациентов с подвывихом 3,5-5 мм наступило его увеличение до 5-8 мм, а у 10% даже >8 мм
· наступившая миелопатия является необратимой
· чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти
· при подвывихе ≥9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают299
· сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП
· летальность и осложнения при хирургическом лечении (см. ниже)