Биопсия печени в педиатрии

У детей биопсию можно выполнять по Менги­ни. У грудных детей достаточной является мест­ная анестезия в сочетании с введением 15—60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянуты­ми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осу­ществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Асси­стент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.

Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплан­тации костного мозга [8]. У детей старшего возра­ста обычно применяют общую анестезию в зави­симости от контакта с ребёнком.

Возможно также применение трансъюгулярной биопсии [15].

Риск и осложнения

Летальность после биопсии, по статистическим данным, составляет около 0,01% (табл. 3-3). Раз­витие осложнений наблюдается у 0,06—0,32% боль­ных [45].

На протяжении 17 лет в Royal Free Hospital прове­дено около 8000 пункционных биопсий печени; смер­тельный исход наблюдался только в 2 случаях: у боль­ного с гемофилией и у больного с острым вирусным гепатитом [44]. Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если боль­ной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя полу­чить неинвазивными методами исследования.

Плеврит и перигепатит

На следующий день после биопсии может выс­лушиваться шум трения брюшины или плевры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложне­ние не имеет, боли облегчаются приёмом анальге­тиков. При рентгенографии грудной клетки можно выявить незначительный пневмоторакс.

Кровотечение

В недавно проведённой серии из 9212 биопсий кровотечение со смертельным исходом наблюда­лось у 10 (0,11%) больных, несмертельное крово­течение — у 22 (0,24%) [31]. К факторам риска кровотечения относятся злокачественная опухоль, пожилой возраст, женский пол и многократные

Таблица 3-3. Летальность при пункционной биопсии печени

Страна	Год	Ссылка	Количество биопсий	Летальность, %
США		[1,2]		0,17
Европа (совокупные данные)		[3]	23 382	0,01
Германия		[4]		0,015
Италия		[5]	68 276	0,009
США		[6]	9 212	0,11

1. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249:1020.

2. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249: 1062.

3. Thaler. Wien. Klin. Wschr. 1964; 29:533.

4. Lindner. Dtsch. Med. Wschr. 1967; 92:1751.

5. Piccinino. J.Hepatol. 1986; 2:165.

6. McGill. Gastroenterology 1990; 99:1396.

попытки биопсии. Частота осложнений выше у больных с заболеваниями крови, чем у больных с патологией печени. Кровотечение обычно разви­вается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно, оно обуслов­лено не нарушением свёртывания крови, а други­ми факторами, например концентрацией факто­ров свёртывания в паренхиме печени и недоста­точным механическим сдавлением пункционного канала эластичной тканью печени [13].

Кровь обычно в течение 10—60 с тонкой струй­кой вытекает из пункционного отверстия; общая кровопотеря составляет 5—10 мл. Серьёзное кро­вотечение происходит обычно в брюшную полость, однако при ранении межрёберной артерии возмож­но внутригрудное кровотечение. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации рас­ширенных воротной или печёночных вен или ати­пично расположенных артерий. Избежать случай­ного ранения магистрального внутрипеченочного сосуда невозможно. В некоторых случаях повреж­дение печени является следствием глубокого вдо­ха во время межрёберной пункции.

Перфорация капсулы с внутрибрюшным крово­течением может осложнять трансъюгулярную био­псию печени.

Если кровотечение не останавливается спонтан­но, прибегают к ангиографии с эмболизацией, кото­рая обычно оказывается успешной (рис. 3-6 и 3-7).

При выраженном гемотораксе, как правило, эф­фективны гемотрансфузии и дренаж плевральной полости.

Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

Внутрипеченочные гематомы

Частота внутрипеченочных гематом, выявляемых при УЗИ через 2—4 ч после биопсии, составляет около 2% |20]. Этот показатель, вероятно, зани­жен, так как гематомы в течение первых 24—48 ч остаются изоэхогенными и не обнаруживаются при УЗИ. Через 1 сут после биопсии гематомы (обычно бессимптомные) выявляют у 23% боль­ных [34]. С развитием гематом связывают ли­хорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увели­чением печени и уплотнением в правом подребе­рье, определяемом при пальпации. Гематомы мож­но выявить в артериальной фазе динамической КТ в виде треугольных сегментов повышенной плотности. В некоторых случаях в этой же фазе видны дистальные ветви воротной вены. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

Рис. 3-6. Компьютерная томограмма через 4 ч после био­псии у больного с метастазами в печень и желтухой. Видно кровоизлияние в печень и вокруг неё.

Рис. 3-7. Печёночная артериограмма того же больного, по­лученная методом дигиталисной субтракционной ангиог­рафии (см. рис. 3-6). Выявлен источник кровотечения око­ло печени (указан стрелкой), подвергшийся позднее успеш­ной эмболизации через печёночную артерию.

Гемобилия

Гемобилия является следствием кровотечения в жёлчный проток из повреждённой печёночной ар­терии или вены (рис. 3-8). Признаками гемобилии

Рис. 3-8. Гемобилия вследствие пункционной биопсии пе­чени. Линейные дефекты наполнения в общем жёлчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

являются жёлчная колика, сопровождающаяся уве­личением и болезненностью печени, а иногда и увеличением жёлчного пузыря [49]. Диагноз под­тверждается при УЗИ или эндоскопической ретрог­радной холангиопанкреатографии. Возможно проведение эмболизации печёночной артерии, од­нако чаще наблюдается спонтанное разрешение.

Артериовенозная фистула

Формирование артериовенозной фистулы, выяв­ляемой при печёночной артериографии, осложняет биопсию печени в 5,4% случаев (рис. 3-9 и 3-10) [35J.

При морфологическом исследовании обнаружи­вают выраженный склероз ветвей воротной вены

Рис. 3-9. Артериовенозная фистула (указана стрелкой) после биопсии печени, выявленная при печёночной артериографии.

Рис. 3-10. Успешная эмболизация артериовенозной фисту­лы (указана стрелкой) у того же больного (см. рис. 3-9).

[18|. Фистула может спонтанно закрыться; в про­тивном случае показаны прямая катетеризация пе­чёночной артерии и эмболизация повреждённой артерии.

Жёлчный перитонит

Жёлчный перитонит — второе по частоте ослож­нение биопсии после кровотечения. Имеется со­общение о 49 случаях на 123 000 биопсий с 12 смер­тельными исходами [49|. Обычно жёлчь просачи­вается из жёлчного пузыря, который может быть атипично расположен, или из расширенных жёлч­ных протоков. Истечение жёлчи выявляют при сцинтиграфии жёлчных путей [47]. Как правило, необходимо хирургическое лечение, однако могут оказаться успешными консервативные мероприя­тия, включающие внутривенное введение раство­ров, назначение антибиотиков и наблюдение в от­делении интенсивной терапии [40].

Пункция других органов

При биопсии печени возможна случайная пунк­ция почки или толстой кишки, которая редко имеет клиническое значение.

Инфекция

Транзиторная бактериемия наблюдается относи­тельно часто, особенно у больных с холангитом. Сепсис развивается реже; при посевах крови обыч­но обнаруживают Escherichia coli. Септические осложнения у больных с пересаженной печенью и выключенной по Ру петлёй тощей кишки наблю­даются не чаще, чем у больных с холедохохоледохоанастомозом [16].

Карциноидный криз

Это осложнение может возникнуть после чрес­кожной биопсии [4].

Вариабельность биоптатов печени

По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об из­менениях во всём органе. При холестазе, стеато­зе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение пе­чени имеет диффузный характер. Это также от­носится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, получен­ная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при ис­следовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепати­те. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (на­пример, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.

Основными причинами неинформативности био­псии являются малые размеры полученного образ­ца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопыт­ность морфолога.

Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последо­вательного изменения направления иглы без пол­ного извлечения её [32].

Операционная биопсия может создать непра­вильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиб­розной ткани.

При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимуще­ственно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, ко­торые наблюдаются при операциях.

Осмотр биоптата печени

В норме достаточными считаются высота столби­ка ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.

При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирую­щем растворе (смесь формалина с физиологичес­ким раствором). При злокачественной опухоли пе­чень тусклая, белого цвета. При гипербилирубине­мии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).

При холестатической желтухе центральные участ­ки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в цент­ре долек.

Приготовление препарата

Образец ткани обычно фиксируют в 10% раство­ре формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соедини­тельную ткань. Во всех случаях проводят исследо­вание на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Ок­раску орсеином используют для выявления в гепа­тоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизо­сомах в виде черно-коричневых гранул, обычно рас­полагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.

Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспек­тивно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Образцы для электронной микроскопии фикси­руют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опу­холей неясного происхождения и болезней накоп­ления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.

Серийные срезы важны для выявления грану­лём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.

Интерпретация результатов

Для того чтобы исследователь мог дать ответ­ственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устой­чивые структурные взаимоотношения между зо­ной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Пер­вым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, осо­бенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононук­леаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количе­ство гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не вид­ны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.

Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного забо­левания.

Результаты биопсии описаны в отдельных гла­вах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].

Показания (табл. 3-4) [29, 44]

Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к умень­шению вследствие более частого применения с ди­агностической целью чреспечёночной и эндоско­пической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологи­ческого исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.

Таблица 3-4. Показания к биопсии печени

Острый гепатит

Лекарственный гепатит

Хронический гепатит

Цирроз печени и портальная гипертензия

Поражение печени у больных алкоголизмом

Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)

Инфекции

Болезни накопления

Период после трансплантации печени

Осложнения со стороны печени после транспланта­ции почки

Очаговые поражения печени

Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии

Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.

Распознавание острой лекарственной болезни пе­чени, в том числе её отграничение от острого ви­русного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способству­ет анамнез.

Хронический гепатит остаётся основным пока­занием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрес­сирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (ак­тивность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).

Для установления диагноза цирроза печени не­обходима окраска на соединительную ткань.

При алкогольном поражении печени биопсию вы­полняют для установления диагноза и определе­ния прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.

Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно ди­агностируют путём чреспечёночной и эндоскопи­ческой холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном цирро­зе, склерозирующем холангите с поражением мел­ких протоков, хроническом лекарственном холес­тазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].

Инфекции. Список инфекций включает тубер­кулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этио­логической роли микроорганизмов и проводить бак­териологическое исследование части полученного образца ткани.

Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].

Болезни накопления включают амилоидоз, болез­ни накопления гликогена (см. главу 23). Возмож­на диагностика гемохроматоза и болезни Вильсо­на, а при серийных биопсиях — оценка эффектив­ности лечения.

Ортотопическая трансплантация печени. Био­псию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реак­ции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в те­чение 5 сут, особенно важен для диагностики эпи­зодов реакции отторжения [6].

Трансплантация почки. Биопсию печени исполь­зуют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пере­садка почки [39].

Очаговые поражения печени диагностируют пу­тем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.

Другие показания включают гепатомегалию, спле­номегалию и изменения биохимических показате­лей крови неясной этиологии, особенно при по­дозрении на жировую печень [46].

Специальные методы [41]

Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных каналь­цев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализу­ется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеоти­даза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ вы­является в холангиолах.

Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а так­же вирусов простого герпеса и аденовирусов. Им­муногистохимические реакции используют для ди­агностики амилоидоза и дефицита a₁-антитрипсина.

С помощью иммуногистохимических исследова­ний изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выяв­лять антигены вирусов (например, цитомегалови­русов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формали­ном и залитым в парафин.

Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими виру­сами (гепатит С и СПИД), однако для анализа тре­буется весь образец ткани.

Лимфоциты, выделенные из образца ткани, мож­но изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к раз­личным поверхностным антигенам [19].

Количественный анализ образцов ткани затруд­нён из-за отсутствия адекватных стандартов срав­нения. При сохранной структуре печени результа­ты такого анализа достаточно надежны. Трудно­сти возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для срав­нения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных ти­пов он утрачивает свою ценность. В качестве аль­тернативного подхода можно использовать отно­шение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.