Пищевод
Если нет варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечения из них, то портальная гипертензия не имеет клинического значения [1401. В варикозно-расширенные вены пищевода кровь перетекает в основном из левой желудочной вены. Её задняя ветвь обычно впадает в систему непарной вены, а передняя сообщается с варикозно-расширенными венами непосредственно ниже места соединения пищевода с желудком, образуя в этом месте пучок тонких параллельно расположенных вен, которые переходят в крупные извитые вены в нижней части пищевода. Вены пищевода располагаются в 4 слоя (рис. 10-6) [67]. Внутриэпителиальные вены при портальной гипертензии эндоскопически могут иметь вид красных пятен, их наличие указывает на возможность разрыва варикозно-расширенных вен. Поверхностное венозное сплетение дренируется в более крупные глубокие вены подслизистого сплетения. Перфорирующие вены соединяют подслизистое сплетение с четвертым слоем вен — адвентициальным сплетением. Обычно наиболее крупные из варикозно-расширенных вен относятся к глубокому подслизистому сплетению, которое соединяется с варикозно-расширенными венами желудка.
|
|
Рис. 10-4. Печёночное кровообращение к моменту рождения.
Рис. 10-5. Гистологические изменения в селезёнке при портальной гипертензии. В синусоидах (С) отмечается застой крови, их стенка утолщена. Вблизи артериолы мальпигиева тельца видно кровоизлияние (К). Окраска гематоксилином и эозином, х70.
Рис. 10-6. Анатомическое строение венозной системы пищевода.
Рис. 10-7. Рентгенограмма секционного препарата после инъекции смеси бария с желатином (препарат вскрыт по большой кривизне). Видны четыре различные зоны нормального венозного оттока: желудочная зона (ЖЗ), переходная зона (ПЗ), зона перфорирующих вен (ПрЗ) и стволовая зона (СЗ). Проволокой отмечена область перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический. ПЖС — пищеводно-желудочное соединение [163].
Анатомическое строение вен области пищеводно-желудочного перехода, через которые осуществляется связь между портальным и системным кровообращением, очень сложно [163]. Увеличение кровотока и его перераспределение в систему верхней полой вены при портальной гипертензии изучены мало. Между зоной перфорирующих вен и желудочной зоной находится переходная зона (рис. 10-7). В этой зоне кровоток направлен в обе стороны, она обеспечивает депонирование крови между системами воротной и непарной вен. Турбулентный характер кровотока в перфорирующих венах, соединяющих варикозно-расширенные вены с адвентициальными, позволяет объяснить высокую частоту разрывов в нижней трети пищевода [86]. Рецидивы варикозного расширения вен после эндоскопической склеротерапии, по-видимому, обусловлены наличием сообщений между различными венозными стволами либо расширением вен поверхностного венозного сплетения. Отсутствие эффекта от склеротерапии можно объяснить и тем, что не удаётся добиться тромбоза перфорирующих вен.
|
|
Желудок
Кровь в варикозно-расширенные вены желудка поступает в основном из коротких вен желудка и оттекает в подслизистое венозное сплетение пищевода. Особенно выражено варикозное расширение вен желудка при внепеченочной форме портальной гипертензии.
Рентгенологически варикозно-расширенные вены двенадцатиперстной кишки выглядят как дефекты наполнения. Наличие расширенных коллатералей вокруг жёлчного протока делает проведение операции опасным [32].
Ободочная и прямая кишка
Варикозное расширение вен ободочной и прямой кишки развивается в результате образования коллатералей между нижней брыжеечной и внутренней подвздошной веной [55]. Первым клиническим проявлением их может оказаться кровотечение. Их удаётся выявить при колоноскопии. Источник кровотечения можно локализовать при сцинтиграфии с эритроцитами, меченными 99mТc. После успешной склеротерапии вен пищевода происходит быстрое развитие варикозное расширение вен толстой кишки.
Наличие коллатералей между верхними (система воротной вены) и средними и нижними (система нижней полой вены) геморроидальными венами способствует варикозному расширению аноректальных вен [174].