Ультразвуковое исследование

Необходимо исследовать печень в продольном направлении, по ходу рёберной дуги, и в попереч­ном, в эпигастральной области (рис. 10-22). В норме всегда удаётся увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селе­зёночную вену.

Рис. 10-15. При рентгенографии с контрастированием бари­ем визуализируется расширенный пищевод с неровным кон­туром. В пищеводе видны множественные дефекты напол­нения, представляющие собой варикозно-расширенные вены.

Рис. 10-16. Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода.

Рис. 10-17. Внешний вид варикозно-расширенных вен пи­щевода [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-18. Цвет варикозно-расширенных вен при эндос­копии [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 770.

Рис. 10-19. Эндоскопическая картина вишнёво-красных пятен при варикозно-расширенных венах пищевода (ука­заны стрелками). См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-20. «Кровяные кисты» на варикозно-расширенных венах [100]. См. также цветную иллюстрацию на с. 771.

Рис. 10-21. Портальная гастропатия. Отмечаются мозаич­ное чередование участков красного и желтого цвета, а так­же петехиальные кровоизлияния. См. также цветную иллю­страцию на с. 771.

При увеличении размеров воротной вены мож­но предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаруже­ние коллатералей подтверждает диагноз порталь­ной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно ди­агностировать тромбоз воротной вены, в её про­свете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов.

Преимуществом УЗИ перед КТ является возмож­ность получить любое сечение органа.

Допплеровское ультразвуковое исследование

Допплеровское УЗИ позволяет выявить строение воротной вены и печёночной артерии (табл. 10-2). Результаты исследования зависят от тщательного анализа деталей изображения, технических навы­ков и опыта. Трудности возникают при исследова­нии цирротически изменённой печени небольших размеров, а также у тучных лиц. Качество визуа­лизации повышается при цветном допплеровском картировании (рис. 10-23). Правильно проведен­ное допплеровское УЗИ позволяет диагностиро­вать обструкцию воротной вены так же достовер­но, как ангиография.

Таблица 10-2. Клиническое значение допплеровс­кого УЗИ

Воротная вена

Проходимость

Гепатофугальный кровоток

Анатомические аномалии

Проходимость портосистемных шунтов

Острые нарушения кровотока

Печёночная артерия

Проходимость (после трансплантации)

Анатомические аномалии

Печёночные вены

Выявление синдрома Бадда—Киари

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровс­ком УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезёночной и верхней брыжеечной венам |41]. Он соответствует тяжести течения цир­роза печени и наличию признаков энцефалопатии. Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще развивается при гепатопетальном кровотоке.

Допплеровское УЗИ может выявить аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены, что важ­но при планировании оперативного вмешательства.

С помощью цветного допплеровского картиро­вания удобно выявлять портосистемные шунты, в том числе после трансъюгулярного внутрипеченоч­ного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ), и направление кровотока по ним. Кроме того, удаётся выявить естественные внутри-печёночные портосистемные шунты [72|.

Цветное допплеровское картирование эффектив­но в диагностике синдрома Бадда—Киари.

Печёночную артерию выявить сложнее, чем пе­чёночную вену, в связи с её меньшим диаметром и протяжённостью. Тем не менее дуплексное УЗИ — основной метод оценки проходимости печёночной артерии после трансплантации печени.

ДуплексноеУЗИ применяют для определения пор­тального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь её поперечного сечения (рис. 10-24). Значения кро­вотока, получаемые разными операторами, могут различаться. Этот метод применим скорее для опре­деления острых, значительных изменений кровото­ка, чем для наблюдения за хроническими измене­ниями портальной гемодинамики.

Рис. 10-22. УЗИ в поперечной плоскости. Виден просвет воротной вены (В); стрел­кой указана нижняя полая вена.

Скорость кровотока по воротной вене коррели­рует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при её значении ниже 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отно­шение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени |144].