Развернутая картина яркого острого алкогольного гепатита встречается относительно редко. Степень тяжести алкогольного гепатита может варьировать. Гепатит протекает изолированно или в сочетании с уже имеющимся циррозом.
Баллонная дистрофия. При баллонной дистрофии гепатоциты набухшие, с зернистой цитоплазмой, которая часто имеет вид тонких нитей. Ядра маленькие, гиперхромные. Жировая инфильтрация обычно носит крупнокапельный характер, однако, как правило, наблюдаются отдельные участки с мелкокапельным ожирением. Баллонная дистрофия обусловлена задержкой воды и нарушением способности микротрубочек поддерживать экскрецию белков из гепатоцитов.
Ацидофильные тельца свидетельствуют об апоптозе.
Тельца Мэллори (алкогольный гиалин) выглядят при окрашивании гематоксилином и эозином как пурпурно-красные включения в цитоплазме [41, 42] и более заметны при окраске трихромом по Массо-ну или анилиновым синим (см. рис. 20-7). Они
Рис. 20-6. Острый алкогольный гепатит. Гепатоциты, содержащие глыбки гиалина Мэллори и подвергающиеся некрозу, окружены скоплениями нейтрофилов. Видна жировая инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х120.
|
|
Рис. 20-7. Острый алкогольный гепатит. Баллонная дистрофия гепатоцитов, которые содержат мелко- и крупнокапельный жир и глыбки пурпурно-красного алкогольного гиалина Мэллори. Окраска хромофобным анилиновым синим, х100. См. также цветную иллюстрацию на с. 781.
Рис. 20-8 Выраженная коллагенизация зоны 3 с жировой инфильтрацией. Внизу справа видна утолщённая печеночная вена. Окраска хромофобным анилиновым синим, х 100. См. также цветную иллюстрацию на с. 782.
Рис. 20-9. Алкогольная болезнь печени (электронная микрофотография). Видны отложения коллагеновых волокон в пространстве Диссе (указано стрелками), которые могут препятствовать обмену кислородом и метаболитами между кровью и гепатоцитом.
Ряс 20-10. Портальная зона (зона 1) с выраженным фиброзом и жировыми изменениями в гепатоцитах. Больной страдает хроническим алкогольным панкреатитом с сужением общего жёлчного протока. Окраска гематоксилином и эозином, х120.
представляют собой скопление органелл, промежуточных филаментов и состоят из цитокератиновых белков, «сшитых» трансглютаминазой [98]. Появление телец Мэллори свидетельствует о разрушении гепатоцитов. Клетки, содержащие тельца Мэллори, окружены сателлитными нейтрофилами, которые также можно обнаружить и внутри повреждённых гепатоцитов (см. рис. 20-6).
Используя окраску трихромом по Мэссону, при световой микроскопии можно обнаружить гигантские митохондрии, образующие глобулярные внутриклеточные включения.
|
|
Склерозирующий гиалиновый некроз. В зоне 3 наблюдается максимальное накопление коллагена, волокна которого располагаются перисинусоидально и окружают нормальные гепатоциты или гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. Вокруг клеток отмечается сетевидный фиброз, который называют ползучей коллагенизацией |22] (рис. 20-8).
При электронной микроскопии можно обнаружить отложение коллагена в пространстве Диссе (рис. 20-9). Показано, что при этом уменьшается число клеток, выстилающих печёночные синусоиды, и количество пор в них [37|. Все эти изменения препятствуют обмену веществ между плазмой крови и клеточной мембраной гепатоцита и способствуют также возникновению портальной гипертензии |70|.
Поражение вен включает лимфоцитарный флебит терминальных печёночных венул или собирательных вен, перивенулярное рубцевание с частичной облитерацией просвета терминальных печёночных венул, окклюзию терминальных печёночных венул и иногда портальных вен |35|.
Изменения портальной юны малозаметны, при далеко зашедшем поражении отмечается её лёгкая или умеренная хроническая воспалительная инфильтрация. Заметный фиброз портальной зоны может свидетельствовать о присоединении хронического панкреатита (рис. 20-10) [66].
Для всех типов алкогольной болезни печени характерен канальцевый холестаз. Его выраженность тесно связана со снижением выживаемости |72|.
Таким образом, гистологическая картина представлена спектром от минимального алкогольного гепатита до выраженных, вероятно необратимых, изменений которые сопровождаются более интенсивным некрозом клеток и формированием фиброзной рубцовой ткани. Алкогольный гепатит можно рассматривать как предшественник цирроза.
Улиц, уменьшивших количество употребляемого алкоголя, наблюдается развитие гиперпластических узлов [32|.
Цирроз
Классический «цирроз алкоголика» является мелкоузловым (рис. 20-11). При этом в печени невозможно выявить нормальную зональную архитектуру и в зоне 3 трудно обнаружить венулы. Формирование узлов часто замедлено, по-видимому, за счёт ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В печени может откладываться разное количество жира; при циррозе печени может наблюдаться острый алкогольный гепатит. При продолжающемся некрозе и замещающем его фиброзе цирроз может прогрессировать от мелко-до крупноузлового, однако, как правило, это сопровождается уменьшением стеатоза. В терминальной стадии на основании гистологической картины становится трудно подтвердить алкогольную этиологию цирроза.
Цирроз может развиться на фоне перицеллюлярного фиброза без явного некроза клеток и воспаления. В цепи событий, ведущих к формированию алкогольного цирроза печени, первыми видимыми изменениями могут оказаться пролиферация миофибробластов и отложение коллагена в зоне 3.
Рис. 20-11. Алкогольны» цирроз печени. Фиброзные (септы) делят печень на мелкие регулярные узлы. Видна жировая инфильтрация клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х120.
Повышение содержания железа в печени может быть обусловлено повышением всасывания железа, наличием железа в напитках (особенно в винах), гемолизом и портокавальным шунтированием; при этом в организме содержание железа в депо повышается лишь умеренно |39|.