Специальные методы исследования

Биохимическое исследование выявляет на удивле­ние мало изменений. На поздних стадиях обычно наблюдаются изменения, характерные для цирро­за печени.

Уровень железа в сыворотке повышается при­мерно до 220 мкг% при норме 125 мкг%. Транс­феррин сыворотки насыщен приблизительно на 90%, в то время как в норме — только на 30%.

Ферритин сыворотки

Ферритин — основной клеточный белок, накап­ливающий железо. В норме ферритин, выявляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количест­во железа, и функция, которую он выполняет, не­известна. Его концентрация пропорциональна за­пасам железа в организме (рис. 21-5). Однако она имеет диагностическую ценность лишь при нео­сложнённом избытке железа [56] и не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Нормальные значения не исключают избыточное накопление железа [13, 56]. Этот показатель можно использовать для контро­ля за эффективностью лечения.

При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счёт его высвобождения из клеток печени [56]. Кроме того, высокий уровень ферритина в сыворотке наблю­дается при некоторых злокачественных опухолях.

Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позво­ляет определить выраженность фиброза или цир­роза печени и степень накопления железа. Коли­чество железа в биоптате коррелирует с общим запасом железа в организме [9]. При плотной фиб­розированной печени бывает трудно произвести пункционную биопсию, но если биоптат удаётся получить, в нём можно выявить характерный пиг­ментный цирроз (см. рис. 21-2).

Срезы печени окрашивают реактивом Перлса. Степень накопления железа оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента окрашен­ных паренхиматозных клеток (0-100%). Количе­ство железа определяют также химическими мето­дами. Если нет свежего препарата, можно иссле­довать ткань, залитую в парафиновый блок [44]. Зная содержание железа (в микрограммах или мик­ромолях на 1 г сухой массы), вычисляют печёноч­ный индекс железа (содержание железа в микро­молях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в голах). У больных с гемохроматозом содержание железа в печени зависит от возраста [12]. Показа­но, что печёночный индекс железа позволяет диф­ференцировать гомозигот (индекс выше 1,9) от ге­терозигот (индекс ниже 1,5; рис. 21-6) [67] и боль­ных с алкогольным заболеванием печени [12]. Как у гетерозигот, так и у больных с алкогольным забо­леванием печени может наблюдаться повышение уровня ферритина и/или процента насыщения.

При отсутствии другой патологии (например, перегрузки железом, вызванной гемотрансфузиями, алкоголизма, вирусного гепатита С, заболеваний крови) умеренный и тяжёлый сидероз (от 3+ до 4+) свидетельствует о наследственном гемохроматозе. Для подтверждения диагноза определяют количе­ство железа химическими методами и печёночный индекс железа. При лёгком сидерозе (от 1+ до 2+) или наличии какого-либо сопутствующего заболе­вания (алкоголизм, вирусный гепатит С) для ис­ключения наследственного гемохроматоза необхо­димо определить печёночный индекс железа.

Однако у больных с перегрузкой железом, выз­ванной гемотрансфузиями, этот индекс диагнос­тической ценности не имеет.

Рис. 21-5. Естественное течение наслед­ственного гемохроматоза. Развитие изме­нений, формирующих клиническую кар­тину [56].

Рис. 21-6. Показатели обмена железа у мужчин, страдающих гемохроматозом. Следует обратить внимание на то, что только печёночный индекс железа (Г) позволяет легко отличить гомозигот (левая половина графика) от гетерозигот (правая поло­вина графика). Уровень ферритина в сыворотке (А), насыщение трансферрина (Б) и содержание железа в печени (В) пере­крываются. Аналогичные данные получены у женщин, страдающих гемохроматозом. Горизонтальные линии соответствуют средним значениям.

Для контроля за снижением содержания железа при лечении биопсия печени не обязательна. Дос­таточно определять сывороточные показатели об­мена железа.

Визуализационные методы исследования

При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала пе­ченью коррелирует с уровнем ферритина в сыво­ротке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных) [15].

Точность определения значительно увеличивает­ся при КТ с использованием двух уровней энергии.

Железо, которое является естественным пара­магнитным контрастным веществом, можно оп­ределять методом магнитно-резонансной томог­рафии. При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.

Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить зна­чительную перегрузку железом, они тем не менее не позволяют точно определить его концентрацию в печени.