Клинические проявления гранулёматоза печени

Гранулёматоз часто протекает бессимптомно [14]. Явные проявления печёночной недостаточности развиваются редко. Печень пальпируется только в 20% случаев. Очень редко наблюдается картина активного заболевания печени со значительным нарушением её функции и наличием цитолиза ге­патоцитов и фиброза при гистологическом иссле­довании [14]. В целом вовлечение печени устанав­ливают по результатам биопсии.

Возможно повышение уровня IgG и активности ЩФ сыворотки. Уровень билирубина нормальный. Активность сывороточного ангиотензинпревраща­ющего фермента повышена.

«гранулематозный ГЕПАТИТ»

Гранулематозное поражение печени может сопро­вождаться длительной лихорадкой [24]. У части та­ких больных в конечном счёте выявляют инфекцию (например, туберкулёз, гистоплазмоз или Ку-лихорадку) или лимфому. Если причину гранулёматоза установить не удаётся, то ставят диагноз «грануле­матозный гепатит». В одном исследовании такой диагноз установили в 50% случаев гранулём печени [22]. Чаще всего такими больными оказываются мужчины среднего или пожилого возраста. Грану­лёмы не носят распространённый характер, вовле­чение лёгких встречается редко. Изменение биохи­мических показателей функции печени заключает­ся в умеренном повышении активности ЩФ и незначительном повышении активности сывороточ­ных трансаминаз и уровня глобулинов. Уровень билирубина в сыворотке нормальный. Гранулёмы разрешаются спонтанно, либо необходима кратков­ременная или длительная терапия преднизолоном. Окончательный прогноз благоприятный [32]. Если кортикостероиды неэффективны или больные не согласны их принимать, возможно достижение эф­фекта при назначении внутрь коротким курсом не­больших доз метотрексата [11].

САРКОИДОЗ

Саркоидоз — заболевание неизвестной этиоло­гии, которое характеризуется распространённым гранулёматозом с поражением многих органов [7]. Вовлечение лёгких, лимфатических узлов, глаз, кожи и нервной системы может проявляться ха­рактерными клиническими признаками.

Печень при саркоидозе поражается часто, хотя гранулёмы обычно не проявляются клинически [23]. Явные симптомы печёночной недостаточно­сти отмечаются редко. Печень пальпируется толь­ко в 20% случаев. Иногда наблюдается картина выраженного активного поражения печени со зна­чительным нарушением функции, цитолизом ге­патоцитов и признаками фиброза при биопсии [14]. Вовлечение печени устанавливают не по клини­ческим проявлениям, а по результатам биопсии. Диагноз саркоидоза при этом подтверждается почти в 60% случаев. С этим согласуются данные ауто­псий, при которых поражение печени отмечается почти в двух третях наблюдений.

Биопсия печени показана в случаях, когда не­возможно произвести биопсию более доступных тканей, например лимфатических узлов или кожи.

Гистологическое исследование печени

Округлые, четко отграниченные гранулёмы мо­гут развиваться в любом участке печени, но чаще всего они выявляются в портальных зонах. Они выделяются своей бледностью даже при окраске срезов гематоксилином и эозином.

Гранулёмы очень похожи друг на друга; все они находятся на одинаковой стадии развития. Клас­сическая гранулёма имеет небольшие размеры и хорошо сформирована группами гистиоцитов с поч­ти неразличимой цитоплазмой. Могут обнаружи­ваться многоядерные гигантские клетки (см. рис. 26-1). В печени они иногда содержат астеро­идные тельца, тельца Шаумана или кристалли­ческие включения. Иногда в центре гранулём выявляют эозинофильный некроз. Вокруг гисти­оцитов или между ними часто располагаются лим­фоциты. Казеоза нет. Гранулёмы могут сливаться с образованием крупных скоплений. По мере об­ратного развития в гранулёме начинают отклады­ваться ретикулиновые волокна, и она замещается или окружается фиброзной тканью (см. рис. 26-2).

Гранулёма может выявляться в виде изолирован­ного коллагенового узла (см. рис. 26-3).

Пролиферация клеток Купффера указывает на повышенную активность ретикулоэндотелиальной системы.

Гранулёмы превращаются в бесклеточные гиа­линовые массы, окруженные фиброзной капсулой (см. рис. 26-2 и 26-3); многие из них исчезают.

Поскольку поражение печени носит очаговый характер, а зона фиброза ограничивается гранулё­мами в стадии разрешения, при саркоидозе не раз­виваются диффузный фиброз и узловая регенера­ция, характерные для цирроза. Поэтому сложно дать оценку редким сообщениям о развитии цир­роза на фоне саркоидного поражения печени и наиболее вероятным представляется их случайное сочетание. Желтуха и печёночная недостаточность при саркоидозе встречаются очень редко.

Терапия кортикостероидами оказывает незначи­тельное влияние на гистологические изменения в печени.

Биохимические изменения. Отмечается повыше­ние уровня IgG и активности ангиотензинпревра­щающего фермента, может слегка повыситься ак­тивность ЩФ. Уровень билирубина в сыворотке нормальный.

Компьютерная томография (КТ) почти в 60% слу­чаев саркоидоза выявляет увеличение лимфатичес­ких узлов верхних отделов живота (рис. 26-4) |2|. С помощью этого метода выявляют изменения в печени лишь у 38% больных, имеющих её пораже­ние. На компьютерных томограммах с введением контрастного вещества эти изменения выглядят как множественные мелкие очаги с низким коэффи­циентом поглощения [16J. С помощью КТ можно подтвердить наличие гепатоспленомегалии.

При магнитно-резонансной томографии выявля­ют множественные диффузно расположенные уча­стки с нормальной или слегка повышенной плот­ностью паренхимы, которым на Т2-взвешенных изображениях соответствуют очаги со сниженной плотностью. Такая картина позволяет с уверен­ностью исключить метастазы или инфекцию, которые на Т2-взвешенных изображениях выгля­дят в виде очагов с повышенной интенсивностью сигнала.

При бронхоальвеолярном лаваже в смыве обнару­живают преимущественно лимфоциты и активи­рованные макрофаги [25].

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия развивается преимуще­ственно у молодых лиц обоего пола, принадлежа­щих к негроидной расе, а также у женщин старше 40 лет. Портальная гипертензия вызвана образова­нием гранулём в портальных зонах (зона 1), поэтому является пресинусоидальной (рис. 26-5 и 26-6). На эти изменения может накладываться блокада си­нусоидов, обусловленная фиброзом [26 и 27]. При­ём кортикостероидов не позволяет предотвратить развитие портальной гипертензии.

В ряде случаев выявляют тромбоз воротной или селезёночной вены. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода наблюдается редко. В этих случаях весьма эффективным оказывается наложение портосистемного шунта.

Рис. 26-4. Компьютерная томограмма с введением контрастного вещества. У боль­ного с хроническим саркоидозом выявле­но увеличение ретроперитонеальных лим­фатических узлов (указаны стрелкой).

Синдром Бадда — Киари

Имеются сообщения о сочетании саркоидоза с окклюзией печёночной вены. Саркоидные грану­лёмы сужают просвет печёночной вены, вызывая венозный застой и увеличивая вероятность тром­боза [21]. Сходная картина синдрома Бадда—Киа­ри развивается при идиопатическом гранулёматоз-ном венулите с вовлечением ветвей печёночной вены |31].