Лечение. Лечение определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинами­ки (табл

Лечение определяется характером и тяжестью повреждения, а также показателями гемодинами­ки (табл. 26-3) |2, 12]. Огнестрельные ранения тре­буют ревизии всей брюшной полости. При коло­той ране передней брюшной стенки и удовлетво­рительном состоянии больных осуществляют ре­визию раны и в случае выявления повреждения поперечной фасции выполняют лапаротомию. При тупой травме показаниями к оперативному вме­шательству служат патологический состав промыв­ной жидкости при перитонеальном лаваже, выяв­ление патологии при КТ, а также боли в животе. При тщательном наблюдении и стабильной гемо­динамике в ряде случаев оперативного вмешатель­ства удаётся избежать [3|.

В большинстве случаев повреждений печени тре­буется минимальный объём вмешательств. При надрывах печени, сравнительно небольших разры­вах и проникающих ранах обычно ограничивают­ся гемостатической терапией и дренированием. Если при КТ количество крови в брюшной полос­ти незначительное или её вовсе нет, а капсула пе­чени цела или повреждена лишь незначительно, оперативное лечение может не потребоваться. При более значительных разрывах с повреждением внут­рипеченочных сосудов и жёлчных протоков необ­ходимы перевязка кровоточащих сосудов и закры­тие раны печени с наложением глубоких швов. Це­лесообразна тампонада сальником, а если она невозможна, к месту разрыва подводят марлевый тампон.

Если в местной больнице выполнить операцию невозможно, больного необходимо немедленно доставить в специализированное лечебное учреж­дение, где ему могут оказать необходимую помощь. В целом следует избегать тампонирования, по­скольку оно увеличивает летальность, в основном за счёт развития абсцессов.

Повреждения ветвей воротной вены и печёноч­ной артерии встречаются редко; основная задача в этих случаях — остановить кровотечение [17]. Этого можно добиться, пережав пальцами воротную вену и печёночную артерию, проходящие в малом саль­нике. Для окончательной остановки кровотечения следует выполнить селективную ангиографию пе­чёночной артерии с последующей её эмболизаци­ей желатиновой пеной (см. рис. 26-9).

Для манипуляций на повреждённых крупных ве­нах необходим достаточный доступ. Обычно выпол­няют срединную лапаротомию, которую дополня­ют срединной стернотомией. Они обеспечивают доступ к печёночным венам и поддиафрагмально­му отделу нижней полой вены. Кровотечение из этих сосудов останавливают их ушиванием. Поврежде­ния воротной вены наблюдаются редко и почти всегда сочетаются с разрывом поджелудочной же­лезы [7]. Прогноз при этих травмах наиболее не­благоприятный. Лечение заключается в ушивании дефекта сосуда или наложении портокавального

Таблица 26-3. Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирурги­ческому лечению травм печени [2]

* При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.

** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.

анастомоза конец в бок либо, если это необходимо, в срочной перевязке воротной вены [9].

В большинстве случаев травм печени тактика ведения заключается в остановке кровотечения, хирургической обработке раны с удалением сег­мента печени. Хирургическая обработка повреж­дённой печени включает иссечение размозжённых (с сомнительной жизнеспособностью) участков ткани, местный гемостаз и установление эффек­тивного дренажа. Описаны хорошие результаты лечения после удаления даже 400 г ткани печени. Резекцию печени и лобэктомию приходится вы­полнять лишь у небольшого числа больных.

При наблюдении за больными большое значе­ние имеет многократное УЗИ.

Послеоперационный период может осложнить­ся коагулопатией, сепсисом, формированием жёл­чной фистулы и стриктурой жёлчных протоков, а также поздним кровотечением [10]. Абсцесс пече­ни относится к поздним осложнениям и часто при­водит к смерти [15]. Диагностика повреждения жёлчных протоков сложна; её можно провести в более отдалённые сроки [4]. При стриктурах обыч­но хорошего эффекта можно добиться с помощью эндоскопических методов лечения, включая папил­лосфинктеротомию и установку стента в жёлчные протоки; при более тяжёлых стриктурах прибега­ют к хирургическому вмешательству [11].