Рецидивирующий гнойный холангит

Заболевание широко распространено в Юго-Во­сточной Азии. Его этиология неясна, однако оно может быть вызвано Clonorchis или кишечной мик­рофлорой. Рецидивирующая бактериальная ин­фекция приводит к образованию жёлчных кам­ней и формированию стриктур. Для лечения при­меняются антибиотики, назначаемые после эндоскопического или хирургического дренирова­ния жёлчных путей [2, 3, 6].

Перигепатит

Перигепатит представляет собой перитонит верх­него отдела брюшной полости, связанный с моче­половой инфекцией, особенно вызванной Chlamydia trachomatis и, реже, Neisseria gonorrhoeae [2]. Это за­болевание наблюдается у молодых женщин, живу­щих активной половой жизнью, и имитирует пора­жение жёлчных путей. Перигепатит диагностиру­ется при лапароскопии. На поверхности печени обнаруживают белые бляшки, мелкие геморраги­ческие пятна и спайки в виде «скрипичных струн».

При КТ также могут обнаруживаться спайки в виде «скрипичных струн» (рис. 27-28) [1]. Прово­дится лечение тетрациклином.

Поражение печени и жёлчных путей при СПИДе

Вероятно, В И Ч не оказывает прямого воздействия на печень. Однако у лиц, страдающих иммуноде­фицитом, развивается много различных заболева­ний, которые создают запутанную картину. Пато

Рис. 27-28. При КТ печени больного с хламидийным пери-гепатитом видны спайки между печенью и передней брюш­ной стенкой в виде «скрипичных струн» (указаны стрел­кой) и асцит.

логические изменения наблюдаются во всех частях гепатобилиарной системы. Поражение печени мо­жет быть обусловлено несколькими патологически­ми процессами (табл. 27-3). Поражение печени, на­блюдающееся при СПИДе у гомосексуалистов, нар­команов или лиц, заразившихся при переливании крови и её компонентов, довольно сходно, за ис­ключением частоты выявления маркёров вирусно­го гепатита В и С.

При СПИДе поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфекции; изолированное вовлечение печени на­блюдается редко. Более чем у двух третей больных наблюдается гепатомегалия, у 80% -- изменение функциональных печёночных проб. В большин­стве случаев посев крови может оказаться более информативным, чем биопсия печени.

Гистологическая картина печени редко бывает нормальной. Обычно обнаруживают крупнокапель­ное ожирение гепатоцитов, слабовыраженную пор­тальную и перипортальную лимфоцитарную ин­фильтрацию [18]. В отдельных случаях клетки Купффера содержат железо; могут наблюдаться очаговые некрозы. Количество лимфоцитов умень­шено. Биопсия печени особенно эффективна для диагностики гранулёматоза, вызванного Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare. Могут вы­являться признаки вирусного гепатита В или С [6]. Несмотря на большую распространённость, пора­жение печени не определяет прогноз (осложнения и смертность вследствие болезни печени) [24]. Как правило, поражение печени представляет собой одно из проявлений диссеминированной инфек­ции или неопластического процесса. Лечение обыч­но неэффективно, за исключением инфекции, вызванной M. tuberculosis и поражения жёлчных путей, связанного со СПИДом, при котором мож­но уменьшить их обструкцию.

Таблица 27-3. Изменения печени и жёлчных путей при СПИДе

Неспецифические Гепатомегалия Биохимические Гистологические: жировая дистрофия воспалительная инфильтрация портальных трактов отложение железа в клетках Купффера уменьшение количества лимфоцитов Инфекционные

Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tuberculosis Цитомегаловирус* Вирус простого герпеса Вирус Эпштейна—Барр Cryptococcus neoformans* Гистоплазмоз Candida albicans* Кокцидиомикоз Microsporidia* Токсоплазмоз Бактериальный пелиоз Гепатит В

Нарушение ответа на введение вакцины и противови­русную терапию

Фульминантный (редко)

Гепатит С

Опухоли

Ходжкинская и неходжкинская лимфомы

Саркома Капоши (редко)

Гепатотоксичные препараты

Сульфаниламиды

Антибиотики

Изониазид

Противогрибковые препараты

Транквилизаторы

Аналоги нуклеозидов

* Сопровождаются поражением жёлчных путей.

Высокая активность ЩФ служит показанием для проведения УЗИ или КТ (рис. 27-29). При расши­рении жёлчных протоков для подтверждения об­струкции жёлчных путей необходимо провести ЭРХПГ. У больных с очаговым поражением пече­ни необходимо произвести прицельную биопсию печени. Если очаговое поражение паренхимы пе­чени или изменение жёлчных протоков отсутству­ет, следует произвести биопсию печени, чтобы исключить микобактериальную инфекцию [4].

У больных с преимущественным повышением активности сывороточных трансаминаз следует

Рис. 27-29. Ведение больного СПИДом при поражении печени и жёлчных путей.

предположить гепатотоксическую реакцию на ле­карственные вещества и отменить терапию. Мо­жет потребоваться биопсия печени.