Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Самым частым показанием служит холедохоли­тиаз. У больных с острым гнойным обструктив­ным холангитом, обычно обусловленным камнем, методом выбора является срочная ЭРХПГ с эн­доскопической папиллосфинктеротомией [38]. У больных с нетяжёлым острым холангитом плано­вую ЭРХПГ проводят после курса лечения анти­биотиками. Папиллосфинктеротомия является оп­тимальным методом лечения независимо от того, удалён у больного жёлчный пузырь или нет.

У больных с холедохолитиазом без признаков хо­лангита показания к эндоскопической папиллос­финктеротомии зависят от результатов клиничес­кого обследования. У ослабленных больных пожи­лого возраста с сопутствующими заболеваниями при обнаружении оставленных после холецистэктомии камней общего жёлчного протока показана папил­лосфинктеротомия. Её применяют у этой катего­рии больных и в случае сохранённого жёлчного пузыря. Как показало длительное наблюдение, после извлечения камней общего жёлчного протока уда­ление жёлчного пузыря не требуется, так как в пос­ледующие 10 лет необходимость в холецистэктомии возникает менее чем у 20% больных [19].

У более молодых больных в удовлетворительном состоянии с не удалёнными при холецистэктомии камнями папиллосфинктеротомию следует пред­почесть хирургической ревизии жёлчных путей. Неясно, следует ли перед холецистэктомией при­бегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии или холецистэктомию и удаление камней из жёлч­ного протока лучше выполнять одновременно во время лапаротомии.

Внедрение метода лапароскопической холецис­тэктомии и ревизии жёлчных протоков расшири­ло возможности терапии.

Острый панкреатит, обусловленный наличием камней, служит показанием для проведения нео­тложной ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, осо­бенно при тяжёлом течении панкреатита и резис­тентности к терапии (см. главу 31).

Камень удаляют с помощью проволочных корзи­нок или катетеров с баллонами (рис. 29-14, а, б). Камни общего жёлчного протока удаётся извлечь в 90% случаев. При невозможности удаления всех камней у больных с холангитом оставляют назоби­лиарный катетер или устанавливают эндопротез для дренирования общего жёлчного протока (29-14, в). Камни диаметром более 15 мм извлечь трудно. У 92% больных возможно успешное измельчение камней с помощью механической литотрипсии [60]. Альтернативным методом служит установка эндоп­ротеза [47]. Она осуществляется быстрее, чем литотрипсия, препятствует вклинению камня в про­свет общего жёлчного протока. Установка эндоп­ротеза может быть как временной мерой до следующей попытки удаления камня, так и спосо­бом для длительного дренирования жёлчных пу­тей. Приём урсодезоксихолевой кислоты больны­ми с установленным эндопротезом способствует последующему более успешному выведению кам­ней общего жёлчного протока [33]. С внедрением этого метода к чрескожному внутрипротоковому введению растворителей жёлчных камней, напри­мер третичного метилбутилового эфира, прибега­ют редко [34].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет измельчать камни общего жёлчного протока, способствуя их выведению после папил­лосфинктеротомии [59]. Разрабатывается метод лазерной литотрипсии.

Проведение папиллосфинктеротомии перед ус­тановлением эндопротеза эндоскопически должно снижать риск панкреатита, устраняя обструкцию панкреатического протока. Однако её необходимость не доказана, а проведение сопровождается реаль­ной опасностью развития кровотечения.

Папиллосфинктеротомию применяют при лече­нии синдрома «слепого мешка», развившегося пос­ле холедоходуоденостомии, а также при стенозе сосочка (см. главу 31).